Manejo Integral do Diabetes e Hipertensão na Atenção Primária

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: • Paciente: Cícera, 59 anos, residente em zona rural do Piauí, atendida em UBS após episódio isolado de síncope transitória, encontrando-se em estado clínico estável no momento da avaliação; • História médica: desconhece diagnóstico prévio de hipertensão, nunca realizou exames laboratoriais ou ECG, refere cansaço constante e formigamento nos pés há 6 meses, nunca acompanhada por equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF); • Exame físico: PA: 170x100 mmHg, FC: 58 bpm, T: 36,5°C, palidez cutaneomucosa, reflexos lentificados, pulsos periféricos presentes, edema ++ em membros inferiores, sensibilidade diminuída em “meia”. Exames realizados: glicemia capilar 236 mg/dL; ECG com bloqueio de ramo direito e intervalo QT limítrofe; glicemia de jejum 158 mg/dL; • Retorno: paciente apresenta há 3 dias polaciúria e turvação urinária, sem febre. De acordo com as diretrizes do SUS e da Atenção Primária, qual deve ser a conduta inicial prioritária nesta paciente?

Alternativas

1. A) Instituir insulinoterapia imediata na unidade básica de saúde, com esquema basal bolus associado a monitorização rigorosa da glicemia capilar, e encaminhar a paciente ao serviço de endocrinologia terciário, considerando o risco de complicações agudas e a ausência de acompanhamento prévio.
2. B) Encaminhar a paciente de forma imediata ao pronto-socorro de referência para investigação hospitalar da síncope relatada, uma vez que não dispõe de exames prévios e apresenta alterações eletrocardiográficas, sem iniciar condutas na Atenção Primária.
3. C) Realizar notificação compulsória do novo diagnóstico de diabetes mellitus ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), conforme rotina de vigilância epidemiológica, e organizar acompanhamento eventual de acordo com a disponibilidade da paciente em procurar o serviço.
4. D) Estruturar um plano terapêutico singular com acompanhamento regular pela equipe multiprofissional da ESF, incluindo educação em saúde, controle pressórico, solicitação de exames complementares (HbA1c, perfil lipídico, função renal, urina tipo I, microalbuminúria e fundo de olho), abordagem inicial de neuropatia periférica e encaminhamentos conforme necessidade, garantindo continuidade do cuidado no território.
5. E) Direcionar a paciente para atendimento em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), considerando a possibilidade de sofrimento psíquico diante do impacto do diagnóstico de doença crônica, e priorizar abordagem psicoterapêutica antes da implementação de condutas clínicas estruturadas.

Pérola Clínica

DM + HAS + Neuropatia → Plano Terapêutico Singular (PTS) na ESF + Rastreamento de lesão de órgão-alvo.

Resumo-Chave

A abordagem de pacientes crônicos complexos na APS exige a estruturação de um Plano Terapêutico Singular (PTS) focado na continuidade do cuidado e prevenção de danos.

Contexto Educacional

O caso clínico descreve uma paciente com diagnóstico provável de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensão Arterial Sistêmica Estágio 2, já apresentando sinais de complicações crônicas (neuropatia periférica e edema). A abordagem na Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser pautada nos atributos da integralidade e coordenação do cuidado. O Plano Terapêutico Singular (PTS) surge como a ferramenta ideal para organizar as intervenções multiprofissionais necessárias, integrando o tratamento medicamentoso com a vigilância de órgãos-alvo. A síncope relatada e as alterações eletrocardiográficas sugerem a necessidade de investigação cardiovascular, mas a estabilidade clínica permite que isso seja coordenado pela ESF. A prioridade é estabelecer o vínculo com a equipe para monitoramento contínuo, ajuste medicamentoso e educação em saúde, evitando a fragmentação do cuidado. O diagnóstico de DM e HAS em uma paciente que nunca teve acompanhamento exige uma busca ativa por lesões já instaladas e a organização de uma linha de cuidado que garanta a continuidade no território.

Perguntas Frequentes

O que é o Plano Terapêutico Singular (PTS)?

O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. Na APS, é fundamental para casos complexos como o da paciente Cícera, que apresenta múltiplas comorbidades (DM, HAS, neuropatia) e vulnerabilidade social. Ele permite integrar ações de educação em saúde, controle clínico e suporte psicossocial, garantindo que o cuidado seja centrado na pessoa e no território, e não apenas na doença isolada. O PTS busca a autonomia do paciente e a coordenação do cuidado pela equipe de referência.

Quais exames de rastreamento são prioritários no diagnóstico de DM?

Após a confirmação diagnóstica (Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%), deve-se realizar o rastreamento de complicações crônicas. Isso inclui a avaliação da função renal (Creatinina e Taxa de Filtração Glomerular), pesquisa de microalbuminúria em amostra isolada de urina, exame de fundo de olho para retinopatia diabética e avaliação rigorosa dos pés (teste de sensibilidade com monofilamento) para neuropatia periférica. O perfil lipídico também é essencial para estratificação de risco cardiovascular. No caso clínico, a paciente já apresenta sinais de neuropatia, tornando a avaliação dos pés e o controle glicêmico urgentes.

Como manejar a neuropatia periférica diabética na APS?

O manejo inicial foca no controle glicêmico rigoroso para prevenir a progressão da lesão nervosa. Sintomaticamente, para a dor neuropática ou parestesias, podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina), anticonvulsivantes (como gabapentina ou pregabalina) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (como duloxetina). Além disso, a educação em saúde sobre o autocuidado com os pés é crucial para prevenir úlceras e amputações, especialmente em pacientes com sensibilidade diminuída em 'meia'. A equipe multiprofissional deve realizar inspeções periódicas e orientar sobre calçados adequados.

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