Epilepsia e Gravidez: Manejo do Ácido Valproico

SMS Florianópolis - Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) — Prova 2020

Enunciado

Eliza, 23 anos, vem consultar com seu médico, junto com o marido, porque estão pensando em ter filhos. Eles estão casados há 1 ano. Ela se preocupa porque tem epilepsia desde a adolescência e leu uma reportagem que dizia que os medicamentos anticonvulsivantes podem aumentar o risco de malformações no bebê, mas que algumas mulheres podem ter aumento das crises convulsivas durante a gravidez e que isto também pode causar mal para o feto. Ela traz um atestado do neurologista que lhe acompanhava anteriormente, que menciona que ela tem epilepsia primária, com crises tônico-clônicas generalizadas. Eliza diz que fez uso de carbamazepina, mas não teve controle adequado das crises. Obteve melhora com ácido valproico, que toma há uns 5 anos, na dose de 500 mg 3 vezes ao dia. A última crise ocorreu há 3 anos. Ela está em uso de levonorgestrel 75 mcg + etinilestradiol 30 mcg. A conduta inicial mais adequada neste caso é:

Alternativas

1. A) reduzir gradualmente a dose de ácido valproico, procurando mantê-la abaixo de 700 mg/dia, pois nesta dose diminuem os riscos de malformações
2. B) suspender gradualmente ácido valproico e introduzir fenobarbital, trocando o anticoncepcional oral por medroxiprogesterona injetável trimestral até avaliar se as crises permanecerão controladas
3. C) encaminhar para neurologia para avaliar a possibilidade de troca de ácido valproico por lamotrigina ou levetiracetam, pois estes dois anticonvulsivantes têm menor risco de causar danos para o feto
4. D) solicitar um eletroencefalograma e se o resultado estiver normal, tentar suspender ácido valproico gradualmente, observando se voltará a ter crises

Pérola Clínica

Ácido valproico na gravidez: alto risco teratogênico. Avaliar suspensão/troca pré-concepção se crises controladas.

Resumo-Chave

Em mulheres com epilepsia e desejo de engravidar, especialmente em uso de ácido valproico, a conduta inicial é reavaliar a necessidade do fármaco. Se a paciente estiver livre de crises por um período prolongado (2-5 anos), a suspensão gradual do medicamento pode ser considerada após avaliação neurológica e EEG, visando minimizar a exposição fetal a teratógenos.

Contexto Educacional

O planejamento gestacional em mulheres com epilepsia é crucial para otimizar os desfechos maternos e fetais. A epilepsia afeta aproximadamente 0,3% a 0,5% das gestações, e o manejo adequado dos medicamentos anticonvulsivantes (MACs) é fundamental, pois muitos deles estão associados a riscos teratogênicos. A decisão sobre a terapia deve ser individualizada, considerando o tipo de crise, a frequência, a resposta aos MACs e o desejo da paciente. O ácido valproico é um MAC com um dos maiores riscos teratogênicos, incluindo defeitos do tubo neural, anomalias cardíacas e atrasos no desenvolvimento. Por isso, seu uso deve ser evitado em mulheres em idade fértil, se possível. Em pacientes com controle prolongado das crises (2-5 anos sem crises), a suspensão gradual do MAC pode ser uma opção, após avaliação neurológica e um eletroencefalograma (EEG) normal, para minimizar a exposição fetal. Caso a suspensão não seja possível ou segura, a troca para MACs com menor risco teratogênico, como lamotrigina ou levetiracetam, deve ser considerada antes da concepção. O objetivo é manter a paciente livre de crises com a menor dose eficaz do MAC mais seguro, pois tanto as crises convulsivas quanto a exposição a MACs teratogênicos podem prejudicar o feto.

Perguntas Frequentes

Quais os riscos do ácido valproico na gravidez?

O ácido valproico está associado a um alto risco de malformações congênitas maiores, incluindo defeitos do tubo neural, anomalias cardíacas e fenda orofacial, além de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor.

Quando considerar a suspensão de anticonvulsivantes antes da gravidez?

A suspensão pode ser considerada em pacientes com epilepsia primária generalizada que estão livres de crises por 2-5 anos, após avaliação neurológica e um eletroencefalograma normal, sempre de forma gradual.

Quais anticonvulsivantes são mais seguros na gravidez?

Lamotrigina e levetiracetam são geralmente considerados os anticonvulsivantes com menor risco teratogênico e são preferidos para mulheres em idade fértil ou que planejam engravidar, quando a troca é indicada.

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