Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
R.T.B., 31 anos, GIII PII 2C A0, idade gestacional de 32 semanas, tipagem sanguínea (ABO Rh): O negativo, Coombs indireto negativo, deu entrada no PSO com quadro de sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor. Ao exame físico e obstétrico: PA 120 x 70 mmHg, FC materna: 88 bpm. Abdome: Tônus uterino normal. Dinâmica uterina ausente. Batimentos cardiofetais de 144 bpm. Especular: colo uterino sem lesões, com moderada quantidade de sangue, coletado em fundo de saco posterior, sem sangramento ativo.De acordo com o caso, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
Sangramento vaginal indolor no 3º trimestre em Rh-negativa com Coombs indireto negativo → suspeitar placenta prévia e administrar imunoglobulina anti-D.
O sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada, é altamente sugestivo de placenta prévia. Em gestantes Rh-negativas com Coombs indireto negativo, a administração de imunoglobulina anti-D é crucial para prevenir a aloimunização Rh, especialmente após um episódio de sangramento que pode indicar troca materno-fetal. O manejo inicial é conservador, com repouso e observação.
A placenta prévia é uma condição obstétrica caracterizada pela implantação da placenta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, cobrindo ou estando muito próxima do orifício interno do colo uterino após 28 semanas de gestação. É a principal causa de sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre, com uma incidência de aproximadamente 0,3% a 0,5% das gestações. Os fatores de risco incluem multiparidade, idade materna avançada, cesarianas anteriores, curetagens uterinas prévias e gestação múltipla. O diagnóstico é feito principalmente por ultrassonografia transvaginal, que é mais precisa na localização da placenta. A fisiopatologia do sangramento ocorre devido ao descolamento de parte da placenta do segmento uterino inferior, que se distende e se adelgaça no final da gestação. A apresentação clínica clássica é o sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, que pode ser intermitente e autolimitado, mas com potencial para hemorragia grave. É crucial diferenciar de outras causas de sangramento, como descolamento prematuro de placenta ou vasa prévia. O manejo da placenta prévia depende da idade gestacional, da quantidade de sangramento e da condição materno-fetal. Em casos de sangramento leve e gestação pré-termo, a conduta é conservadora, com repouso, observação hospitalar, corticoide para maturação pulmonar fetal (se <34 semanas) e monitorização rigorosa. Em gestantes Rh-negativas com Coombs indireto negativo, a imunoglobulina anti-D deve ser administrada após qualquer episódio de sangramento para prevenir a aloimunização. O parto cesariano é a via de escolha para placenta prévia total ou parcial, geralmente agendado entre 36 e 37 semanas, ou de emergência em caso de sangramento profuso ou sofrimento fetal.
A placenta prévia tipicamente causa sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal inicial. Já o descolamento prematuro de placenta geralmente apresenta sangramento escuro, dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sinais de sofrimento fetal.
A imunoglobulina anti-D é administrada para prevenir a aloimunização Rh. O sangramento vaginal pode indicar uma passagem de hemácias fetais (se o feto for Rh-positivo) para a circulação materna, o que poderia sensibilizar a mãe e causar doença hemolítica fetal em gestações futuras.
As condutas iniciais incluem avaliação da estabilidade hemodinâmica materna, monitorização fetal (cardiotocografia), ultrassonografia para confirmar o diagnóstico e localização da placenta, repouso, observação clínica rigorosa e, se Rh-negativa, administração de imunoglobulina anti-D.
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