UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2026
Paciente lúcida e orientada procura atendimento de urgência na sua maternidade de referência com quadro de sangramento vaginal vermelho vivo, moderado, com início uma hora antes, sem outras queixas. Informa já ter apresentado sangramento com essas características em outros momentos. Avaliação do cartão pré-natal revela que a paciente se encontra na sua terceira gestação, duas cesarianas anteriores, com IG de 35 semanas e sem intercorrências clínicas. Ao exame físico, paciente apresenta mucosas levemente hipocoradas, PA = 110x70 mmHg, Batimento Cardíaco Fetal (BCF) = 142 bpm, Altura do Fundo de Útero (AFU) de 34 cm, feto em apresentação pélvica. O exame especular revela colo fechado com saída de discreta quantidade de sangue vivo. Baseado no diagnóstico mais provável, uma complicação esperada é:
Sangramento indolor + Cesárea prévia = Hipótese obrigatória de Placenta Prévia e Acretismo.
A associação entre placenta prévia e cicatrizes uterinas anteriores (cesáreas) aumenta drasticamente o risco de acretismo placentário, uma falha na decídua basal que permite a invasão miometrial.
O sangramento na segunda metade da gestação é uma emergência obstétrica que exige diagnóstico diferencial rápido. No caso apresentado, a história de duas cesáreas anteriores e a localização da placenta (sugerida pela apresentação pélvica e sangramento indolor) apontam fortemente para placenta prévia. O acretismo placentário é a complicação mais temida nesse cenário, ocorrendo em até 40% das pacientes com placenta prévia e duas cesáreas anteriores. O manejo envolve estabilização hemodinâmica, avaliação da vitalidade fetal e planejamento do parto. Em casos de suspeita de acretismo, o parto deve ser planejado em centro terciário com equipe multidisciplinar, devido ao alto risco de hemorragia maciça pós-parto, frequentemente necessitando de histerectomia puerperal imediata.
A cicatriz de uma cesárea prévia causa um dano na camada funcional do endométrio e na decídua basal. Quando uma nova placenta se implanta sobre essa área cicatricial (frequentemente associada à placenta prévia), as vilosidades coriais podem penetrar diretamente no miométrio devido à ausência da camada de Nitabuch, resultando em acretismo placentário. O risco aumenta progressivamente com o número de cesáreas anteriores.
Essas são gradações da profundidade de invasão trofoblástica: a placenta acreta adere diretamente ao miométrio; a increta invade a espessura do miométrio; e a percreta atravessa o miométrio, podendo atingir a serosa uterina e órgãos adjacentes, como a bexiga. O diagnóstico definitivo é histopatológico, mas a suspeita é ultrassonográfica ou por ressonância magnética.
A placenta prévia caracteriza-se por sangramento vermelho vivo, indolor, de início súbito e recorrente, com tônus uterino normal e bem-estar fetal geralmente preservado inicialmente. Já o DPP apresenta dor abdominal intensa, hipertonia uterina (útero lenhoso), sangramento geralmente escuro (pode ser oculto) e sofrimento fetal agudo frequente.
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