HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2025
Mulher, de 35 anos de idade, está na sua primeira gestação, com 32 semanas e 4 dias, após realização de fertilização in vitro (FIV), indicada em virtude de fator tubário. Está fazendo o seu pré-natal em centro de referência terciário, devido à fertilização. Procura o pronto atendimento após apresentar um sangramento vaginal intenso há 2 horas. Relata que o quadro se iniciou assim que foi se deitar para dormir. Nega relação sexual ou manipulação do colo nas últimas 24 horas. Em ultrassonografia, realizada há 6 semanas, apresentava placenta de inserção baixa cobrindo o colo parcialmente. Não fez a segunda ultrassonografia, que estava programada para a 28ª semana. Ao exame, está em regular estado geral, com pressão arterial de 90x60mmHg e frequência cardíaca de 110 bpm. O exame especular evidenciou a presença de sangramento ativo em grande quantidade. Foi optado pela não realização do toque vaginal. O tônus abdominal está normal, com batimento cardíaco fetal (BCF) de 136 bpm, e dinâmica uterina ausente. Qual diagnóstico e conduta devem ser indicados?
Gestante > 20 sem + sangramento vaginal indolor, súbito e vermelho vivo → Placenta prévia até prova em contrário. Toque vaginal é PROSCRITO.
Na placenta prévia, o sangramento ocorre pela separação da placenta do segmento inferior do útero, que se distende e contrai. A instabilidade hemodinâmica materna, como no caso, é uma indicação absoluta de interrupção imediata da gestação por cesariana, independentemente da idade gestacional.
Placenta prévia é a implantação da placenta no segmento inferior do útero, recobrindo parcial ou totalmente o orifício cervical interno. É uma das principais causas de hemorragia da segunda metade da gestação, representando uma emergência obstétrica com alto risco de morbimortalidade materna e fetal. Fatores de risco incluem multiparidade, idade materna avançada, cesárea anterior e fertilização in vitro (FIV). A apresentação clínica clássica é de sangramento vaginal súbito, indolor, de cor vermelho vivo e autolimitado, embora possa recorrer com maior intensidade. O útero geralmente se apresenta com tônus normal e relaxado entre as contrações, se houver. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. Diante da suspeita clínica, o toque vaginal é absolutamente contraindicado, pois pode provocar hemorragia maciça. O manejo depende da idade gestacional, da intensidade do sangramento e da estabilidade hemodinâmica da mãe e do feto. Em casos de sangramento intenso com instabilidade hemodinâmica materna (hipotensão, taquicardia) ou sofrimento fetal, a interrupção da gestação por cesariana de urgência é mandatória, independentemente da idade gestacional. A estabilização materna com reposição volêmica e, se necessário, transfusão de hemoderivados, deve ser iniciada imediatamente.
Na placenta prévia, o sangramento é tipicamente vermelho vivo, indolor, de início súbito e o tônus uterino é normal. No DPP, o sangramento é frequentemente escuro, acompanhado de dor abdominal intensa, hipertonia uterina ('útero de Couvelaire') e pode haver sofrimento fetal agudo.
A FIV está associada a um maior risco de placenta prévia, possivelmente devido a alterações endometriais decorrentes da estimulação ovariana ou à própria técnica de transferência do embrião, que pode favorecer a implantação em porções mais baixas do útero.
Se a paciente estiver estável, o feto for prematuro e o sangramento cessar ou for mínimo, a conduta pode ser expectante com internação hospitalar, monitoramento materno-fetal rigoroso e corticoterapia para maturação pulmonar fetal. O parto é programado eletivamente por cesárea por volta de 36-37 semanas.
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