UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Gestante de 45 anos, GV-PIV-A0, quatro cesarianas prévias, é atendida na emergência em 15/11/2014 com quadro de sangramento vaginal de moderada intensidade, iniciado há 40 minutos. A paciente refere dois episódios prévios de sangramento nessa gestação, de menor intensidade e que cessaram espontaneamente. Sem outras queixas. Ao exame obstétrico, apresenta: PA = 100 x 60 mmHg; FC = 72 bpm, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica; metrossístoles ausentes, tônus uterino normal; as manobras de Leopold evidenciam feto em apresentação córmica; cardiotocografia com padrão ondulatório e reativo, linha de base em 140 bpm. O exame especular demonstra colo sem lesões, fechado, com sangramento vermelho vivo em moderada quantidade. A rotina de pré-natal não apresentou alterações, à exceção de anemia microcítica e hipocrômica, com último hematócrito de 32% e hemoglobina de 9 g/dl. Os exames ultrassonográficos foram realizados conforme descrito a seguir: – Ultrassonografia de 04/06/2014: 12 semanas; – Ultrassonografia de 17/08/2014: 24 semanas; – Ultrassonografia de 25/09/2014: 30 semanas. Baseado no caso clínico descrito, responda: Cite dois fatores de risco para a patologia em questão.
Sangramento indolor + cicatriz uterina prévia + multiparidade = Placenta Prévia.
A placenta prévia manifesta-se tipicamente como sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre, sendo fortemente associada a cicatrizes uterinas e multiparidade.
A placenta prévia é definida pela implantação da placenta no segmento inferior do útero, cobrindo total ou parcialmente o orifício interno do colo. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação, podendo levar a complicações graves como prematuridade iatrogênica e acretismo placentário, especialmente em úteros com cicatrizes prévias de cesariana. O manejo depende da estabilidade hemodinâmica materna, da idade gestacional e da intensidade do sangramento. Em casos de sangramento moderado a grave ou instabilidade, a interrupção da gestação por via alta (cesariana) é mandatória. Em pacientes estáveis e longe do termo, o manejo expectante com repouso e corticoterapia para maturação pulmonar fetal pode ser considerado, sempre sob vigilância hospitalar rigorosa.
Os principais fatores de risco incluem: história de cesáreas anteriores (o risco aumenta progressivamente com o número de cirurgias), multiparidade, idade materna avançada (geralmente > 35 anos), tabagismo, gestações múltiplas e antecedentes de curetagem uterina ou outras cirurgias miometriais. No caso clínico, a paciente apresentava quatro cesáreas prévias, multiparidade e idade de 45 anos, todos fatores de alto risco.
O diagnóstico é clínico-ultrassonográfico. Clinicamente, suspeita-se em gestantes com sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início súbito e sem hipertonia uterina na segunda metade da gestação. A confirmação é feita preferencialmente por ultrassonografia transvaginal, que possui alta sensibilidade e segurança para localizar a borda placentária em relação ao orifício interno do colo uterino.
A presença da placenta no segmento inferior do útero ocupa o espaço que normalmente seria preenchido pela apresentação fetal (geralmente cefálica). Isso impede o encaixe da cabeça fetal na pelve, resultando em uma maior incidência de apresentações anômalas, como a pélvica ou a córmica (transversa), como observado no caso da paciente descrita.
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