Placenta Prévia: Diagnóstico e Manejo em Gestantes

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente com 26 semanas e 1 dia de gestação, com histórico de cirurgia para endometriose e miomectomia prévia há 2 anos. Há 2 horas refere que estava andando até que percebeu sangramento genital moderado. Nega dor abdominal. Ao exame físico paciente apresenta bom estado geral, abdômen indolor à palpação, dinâmica uterina ausente, batimentos cardíacos fetais = 135 bpm. Ao exame especular, presença de mínimo sangramento ativo, sangue coletado em pequena quantidade em fórnice posterior vaginal. Toque não realizado. A ultrassonografia apresentava a imagem abaixo:

Alternativas

1. A) O diagnóstico mais provável é de descolamento prematuro de placenta com hematoma de colo uterino. O tratamento de escolha é amniotomia e cesárea de urgência.
2. B) O diagnóstico mais provável é acretismo placentário. O tratamento de escolha é, caso continue o sangramento, cesárea com embolização temporária de artérias ilíacas internas.
3. C) O diagnóstico mais provável é de placenta prévia. O tratamento de escolha é expectante desde que o sangramento diminua e a vitalidade fetal esteja adequada.
4. D) O diagnóstico mais provável é de placenta prévia. O tratamento de escolha é inibição de trabalho de parto, corticoterapia e resolução por via alta em 48 h.
5. E) O diagnóstico mais provável é de colo curto. O tratamento de escolha é inibição de trabalho de parto, corticoterapia e cerclagem.

Pérola Clínica

Placenta prévia + sangramento indolor em 2º/3º trimestre → conduta expectante se estável e feto bem.

Resumo-Chave

A placenta prévia é a principal causa de sangramento vaginal indolor no segundo e terceiro trimestres. O histórico de cirurgias uterinas, como miomectomia, aumenta o risco. O toque vaginal é contraindicado antes de afastar placenta prévia para evitar descolamento e hemorragia.

Contexto Educacional

A placenta prévia é uma condição obstétrica grave caracterizada pela implantação da placenta sobre ou muito próxima ao orifício interno do colo uterino, sendo a principal causa de sangramento vaginal no segundo e terceiro trimestres da gestação. Sua prevalência é de aproximadamente 0,3% a 0,5% das gestações, e é crucial para residentes reconhecerem seus fatores de risco, como cirurgias uterinas prévias (miomectomia, cesarianas) e multiparidade, que aumentam significativamente a chance de sua ocorrência. O diagnóstico é feito principalmente pela ultrassonografia, que permite a localização exata da placenta. Clinicamente, manifesta-se por sangramento vaginal indolor, de início súbito, geralmente vermelho vivo e em volume variável. A ausência de dor abdominal e a presença de batimentos cardíacos fetais normais são características importantes. É fundamental evitar o toque vaginal antes de excluir a placenta prévia, devido ao risco de desencadear hemorragia. O manejo da placenta prévia depende da idade gestacional, da quantidade de sangramento e da vitalidade fetal. Em gestações pré-termo com sangramento leve e estável, a conduta é expectante, visando prolongar a gestação. Isso inclui repouso, monitorização materno-fetal e, se indicado, corticoterapia para maturação pulmonar fetal. A resolução por via alta (cesariana) é a regra, geralmente programada entre 36 e 37 semanas, ou de urgência em caso de sangramento profuso ou instabilidade hemodinâmica.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais fatores de risco para placenta prévia?

Os principais fatores de risco incluem cesariana anterior, cirurgias uterinas prévias (miomectomia), multiparidade, idade materna avançada, tabagismo e gestação múltipla. A história de cirurgias uterinas é particularmente relevante, como no caso da paciente.

Quando o tratamento expectante é apropriado para placenta prévia?

O tratamento expectante é apropriado quando o sangramento é leve ou cessa, a vitalidade fetal está preservada e a gestação não atingiu o termo. Inclui repouso, monitorização e, se necessário, corticoterapia para maturação pulmonar fetal.

Por que o toque vaginal é contraindicado na suspeita de placenta prévia?

O toque vaginal é contraindicado na suspeita de placenta prévia porque pode desencadear um descolamento da placenta e causar uma hemorragia maciça, colocando em risco a vida da mãe e do feto. A ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico seguro e eficaz.

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