UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Paciente de 31 anos, GIIPIA0, com uma cesariana prévia, é atendida na emergência em 27/08/2019, com quadro de sangramento vaginal de moderada intensidade, iniciado há 20 minutos. Refere três episódios prévios de sangramento nessa gestação, de menor intensidade, e que cessaram espontaneamente. Sem outras queixas. Informa DUM em 10/01/2019 e ultrassonografia de 20/03/2019, revelando idade gestacional de 12 semanas e 2 dias. Ao exame obstétrico, apresenta PA = 110 x 70mmHg, FC = 78bpm, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica e acianótica; metrossístoles ausentes e tônus uterino normal; manobras de Leopold evidenciam feto em apresentação pélvica; cardiotocografia com padrão ondulatório e reativo, linha de base em 140bpm. O exame especular demonstra colo sem lesões, fechado, com sangramento vermelho vivo em quantidade moderada. A rotina de pré-natal não apresenta alterações, com exceção de anemia microcítica e hipocrômica, com último hematócrito = 32% e hemoglobina = 9g/dL. Com base no caso clínico descrito: Estabeleça o diagnóstico mais provável da paciente.
Sangramento indolor, vermelho vivo, recorrente e útero com tônus normal → Placenta Prévia.
A placenta prévia é a principal causa de sangramento indolor no terceiro trimestre. O diagnóstico é clínico e confirmado por USG, sendo o toque vaginal contraindicado antes da exclusão da patologia.
A placenta prévia ocorre quando a placenta se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, cobrindo ou aproximando-se do orifício interno do colo. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação. O quadro clássico é de sangramento vaginal indolor, vermelho rutilante, de início súbito e episódico. A ausência de dor e de hipertonia uterina é fundamental para o diagnóstico diferencial com o descolamento prematuro de placenta. Fisiopatologicamente, o sangramento ocorre devido ao estiramento do segmento inferior do útero no terceiro trimestre, o que causa o descolamento de pequenas áreas da placenta ali inserida. O diagnóstico definitivo é realizado pela ultrassonografia transvaginal (padrão-ouro pela precisão na medida da distância entre a borda placentária e o orifício interno). O manejo clínico foca na estabilização materna e na tentativa de prolongar a gestação até a viabilidade, desde que não haja risco de vida.
Os principais fatores de risco incluem cicatrizes uterinas prévias (especialmente cesarianas e curetagens), multiparidade, idade materna avançada, tabagismo e gestações múltiplas. No caso clínico, a paciente apresentava uma cesariana prévia, o que aumenta significativamente o risco de implantação placentária anômala no segmento inferior do útero.
A diferenciação é clínica: na placenta prévia, o sangramento é indolor, vermelho vivo, de início súbito e o tônus uterino está normal. No DPP, o sangramento costuma ser acompanhado de dor abdominal intensa, hipertonia uterina (útero lenhoso) e, frequentemente, sofrimento fetal agudo. A placenta prévia apresenta episódios recorrentes que cessam espontaneamente.
A conduta depende da estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional. Em casos de sangramento moderado com estabilidade, preconiza-se a internação, repouso, monitorização fetal e avaliação da maturidade pulmonar se pré-termo. Se houver instabilidade hemodinâmica ou sofrimento fetal, a interrupção da gestação via cesariana é indicada independentemente da idade gestacional.
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