UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Gestante de 45 anos, GV-PIV-A0, quatro cesarianas prévias, é atendida na emergência em 15/11/2014 com quadro de sangramento vaginal de moderada intensidade, iniciado há 40 minutos. A paciente refere dois episódios prévios de sangramento nessa gestação, de menor intensidade e que cessaram espontaneamente. Sem outras queixas. Ao exame obstétrico, apresenta: PA = 100 x 60 mmHg; FC = 72 bpm, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica; metrossístoles ausentes, tônus uterino normal; as manobras de Leopold evidenciam feto em apresentação córmica; cardiotocografia com padrão ondulatório e reativo, linha de base em 140 bpm. O exame especular demonstra colo sem lesões, fechado, com sangramento vermelho vivo em moderada quantidade. A rotina de pré-natal não apresentou alterações, à exceção de anemia microcítica e hipocrômica, com último hematócrito de 32% e hemoglobina de 9 g/dl. Os exames ultrassonográficos foram realizados conforme descrito a seguir: – Ultrassonografia de 04/06/2014: 12 semanas; – Ultrassonografia de 17/08/2014: 24 semanas; – Ultrassonografia de 25/09/2014: 30 semanas. Baseado no caso clínico descrito, responda: Determine o diagnóstico mais provável para essa paciente.
Sangramento indolor + Vermelho vivo + Útero relaxado + Cesárea prévia = Placenta Prévia.
A placenta prévia é a principal suspeita em gestantes com sangramento indolor no 3º trimestre, especialmente com cicatrizes uterinas prévias e apresentações fetais anômalas.
As hemorragias do terceiro trimestre representam causas importantes de morbimortalidade materna e perinatal. A placenta prévia ocorre quando o tecido placentário se implanta no segmento inferior do útero, recobrindo total ou parcialmente o orifício interno do colo. O quadro clássico é o sangramento vaginal indolor, de início súbito, que tende a cessar espontaneamente e recorrer em episódios subsequentes. O diagnóstico padrão-ouro é a ultrassonografia transvaginal, que deve ser realizada antes de qualquer exame de toque vaginal para evitar hemorragias graves. O manejo clínico depende da estabilidade hemodinâmica da mãe, da vitalidade fetal e da idade gestacional, variando desde o repouso e corticoterapia para maturação pulmonar até a interrupção imediata da gestação via cesariana em casos de sangramento profuso.
Os principais fatores incluem multiparidade, idade materna avançada (>35 anos), tabagismo e, fundamentalmente, cicatrizes uterinas prévias decorrentes de cesáreas, miomectomias ou curetagens. A vascularização alterada e a fibrose nessas áreas do miométrio predispõem à implantação placentária no segmento inferior do útero em busca de melhor aporte sanguíneo.
Na placenta prévia, o sangramento é tipicamente indolor, de cor vermelho vivo, episódico e o tônus uterino permanece normal (útero relaxado). No descolamento prematuro de placenta (DPP), o sangramento (quando visível) costuma ser escuro, acompanhado de dor abdominal súbita e intensa, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sinais de sofrimento fetal agudo.
A placenta ocupando o segmento inferior do útero atua como uma barreira física que impede o encaixe adequado da apresentação cefálica na pelve materna. Isso resulta em uma incidência significativamente maior de apresentações pélvicas, transversas (córmica) ou oblíquas, o que reforça a suspeita diagnóstica durante as manobras de Leopold.
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