SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025
Gestante, tercigesta e secundípara (duas cesarianas anteriores), 33 anos, 32ª semana de gravidez, veio à consulta de emergência com queixa de sangramento súbito, sendo o primeiro episódio. Nega outros sintomas, incluindo perda de líquido amniótico. Ao exame, estado geral bom, batimentos cárdio fetais de 146 bpm, dinâmica uterina ausente, com útero de consistência normal e altura de fundo uterino de 28 cm. O exame especular mostra colo regular, com orifício cervical externo em fenda, fechado, saindo sangramento vermelho vivo em pequena quantidade. O médico assistente pensou na principal hipótese diagnóstica e solicitou os exames necessários para esclarecimento, a qual foi confirmada. Após internamento, o sangramento parou. Pensando em uma possível complicação, o médico assistente ficou inquieto.Assinale a alternativa que sugere a principal complicação que foi pensada.
Placenta prévia em útero cicatricial (cesarianas prévias) → alto risco de acretismo placentário e hemorragia pós-parto.
O caso descreve uma gestante com sangramento indolor no terceiro trimestre, dinâmica uterina ausente e útero de consistência normal, o que é altamente sugestivo de placenta prévia. O histórico de duas cesarianas anteriores é um fator de risco importante para placenta prévia e, principalmente, para a complicação mais grave associada a ela: o acretismo placentário, que pode levar a hemorragia maciça no parto.
O sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre de gravidez, como descrito no caso, é o sintoma clássico da placenta prévia. A placenta prévia ocorre quando a placenta se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero, cobrindo ou estando muito próxima do orifício interno do colo uterino. É uma condição que exige monitoramento rigoroso e planejamento cuidadoso do parto. A inquietação do médico assistente, mesmo após a estabilização do sangramento, é justificada pelo histórico da paciente: tercigesta e secundípara com duas cesarianas anteriores. Este é um fator de risco extremamente importante para uma complicação grave da placenta prévia: o acretismo placentário. O acretismo placentário é a invasão anormal do miométrio pelo trofoblasto, devido à deficiência ou ausência da decídua basal, frequentemente associada à presença de cicatrizes uterinas prévias, como as de cesariana. O acretismo placentário é classificado em acreta (invasão do miométrio), increta (invasão mais profunda no miométrio) e percreta (invasão através da serosa uterina, podendo atingir órgãos adjacentes). Sua principal complicação é a hemorragia maciça no momento da tentativa de dequitação placentária, que pode levar a choque hipovolêmico, necessidade de transfusões maciças e, em muitos casos, histerectomia periparto para salvar a vida materna. O diagnóstico pré-natal por ultrassonografia e ressonância magnética é crucial para o planejamento do parto em centros especializados.
A placenta prévia, especialmente quando localizada sobre uma cicatriz de cesariana anterior, é o principal fator de risco para o acretismo placentário. A ausência ou deficiência da decídua basal na área da cicatriz permite a invasão trofoblástica anormal do miométrio.
Os principais fatores de risco incluem placenta prévia (especialmente anterior), cesarianas anteriores (o risco aumenta com o número de cesarianas), curetagens uterinas prévias, miomectomia e idade materna avançada.
O acretismo placentário é preocupante devido ao alto risco de hemorragia maciça no momento do parto, que pode levar a choque hipovolêmico, coagulopatia, necessidade de transfusões sanguíneas volumosas e, frequentemente, histerectomia de emergência, com morbimortalidade materna significativa.
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