UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Gestante de 35 semanas, 2G 1P (1 cesárea), apresenta sangramento vaginal de moderada intensidade há 30 minutos. Refere episódios prévios de sangramento com 29 e 31 semanas. Ao exame físico: regular estado geral, afebril, PA 90 x 60 mmHg, FC 110 bpm, altura uterina 32 cm, FCF 140 bpm, tônus uterino normal, ausência de contrações. Ao exame especular observa-se sangramento intenso pelo colo uterino e coágulos em fundo de saco. O diagnóstico e a conduta obstétrica são:
Sangramento vaginal indolor, recorrente, em 2ª metade da gestação, com feto bem → Placenta Prévia.
Placenta prévia se manifesta tipicamente com sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, na segunda metade da gestação. A presença de cesárea anterior é um fator de risco importante, e a conduta em gestação avançada com sangramento ativo é a cesariana.
A placenta prévia é uma condição obstétrica grave caracterizada pela implantação da placenta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, cobrindo ou estando muito próxima do orifício interno do colo uterino. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação, com uma incidência que varia de 0,3% a 0,5% das gestações. Sua importância clínica reside no risco de hemorragia materna grave, que pode levar a choque hipovolêmico, e no risco de prematuridade e morbimortalidade perinatal. A fisiopatologia exata não é totalmente compreendida, mas fatores como cesárea anterior, multiparidade e idade materna avançada aumentam o risco. O diagnóstico é suspeitado clinicamente por sangramento vaginal indolor, vermelho vivo e recorrente na segunda metade da gestação, e confirmado por ultrassonografia transvaginal. É crucial diferenciar da descolamento prematuro de placenta (DPP), que cursa com dor e hipertonia uterina. A presença de uma cesárea anterior aumenta significativamente o risco de placenta prévia e, consequentemente, de acretismo placentário. O tratamento depende da idade gestacional, da intensidade do sangramento e do bem-estar materno-fetal. Em casos de gestação a termo ou sangramento intenso com instabilidade hemodinâmica, a conduta é a interrupção da gestação por cesariana. Em gestações pré-termo com sangramento leve e estável, pode-se optar por conduta expectante, com repouso e monitorização. O prognóstico materno e fetal melhora com o diagnóstico precoce e manejo adequado, mas a placenta prévia continua sendo uma causa importante de morbidade e mortalidade.
Os principais fatores de risco incluem cesárea anterior (o mais importante), multiparidade, idade materna avançada, tabagismo, uso de cocaína, gestação múltipla e curetagem uterina prévia.
A placenta prévia tipicamente causa sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, com tônus uterino normal e feto geralmente sem sofrimento. A DPP, por outro lado, cursa com dor abdominal intensa, hipertonia uterina ('útero de madeira') e sofrimento fetal.
Em gestação avançada (acima de 34 semanas) com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica materna, a conduta é a interrupção da gestação por cesariana de emergência, após estabilização volêmica da mãe.
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