INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma paciente de 25 anos de idade, gesta = 2, para = 1 (1 cesariana há 3 anos), com 32 semanas de gestação, chega à emergência de um hospital referindo sangramento vaginal há 2 horas. Ao exame, apresenta sinais vitais estáveis, pressão arterial = 130 x 80 mmHg, ausência de dinâmica uterina, batimentos cardiofetais de 150 bpm e útero indolor à palpação. Ao exame especular, foi observado sangramento de moderada quantidade fluindo pelo colo. Nessa situação qual o diagnóstico mais provável e qual a conduta a seguir?
Sangramento indolor + Útero relaxado + Estabilidade hemodinâmica = Placenta Prévia.
A placenta prévia manifesta-se com sangramento indolor no 3º trimestre; em pacientes estáveis e fetos prematuros, a conduta é internação para vigilância e confirmação ultrassonográfica.
A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo do útero, diagnosticada após 28 semanas de gestação. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gravidez. Os fatores de risco incluem cesariana prévia, multiparidade, idade materna avançada e tabagismo. O diagnóstico é clínico, caracterizado por sangramento vaginal indolor, e confirmado por ultrassonografia transabdominal ou transvaginal (sendo esta última segura e mais precisa). O manejo depende da intensidade do sangramento, da idade gestacional e do estado hemodinâmico. Se houver sangramento intenso ou instabilidade, a interrupção da gravidez por cesariana é mandatória. Em casos estáveis e prematuros, adota-se a conduta expectante. É crucial diferenciar a PP do descolamento prematuro de placenta e da rotura de vasa prévia, esta última caracterizada por sangramento imediato após a rotura das membranas com rápido sofrimento fetal.
A principal diferença reside na dor e no tônus uterino. Na Placenta Prévia (PP), o sangramento é tipicamente indolor, de início súbito, cor vermelho-rutilante e o útero apresenta-se relaxado (tônus normal). Já no Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), o sangramento (quando visível) costuma ser acompanhado de dor abdominal intensa, hipertonia uterina (útero lenhoso) e, frequentemente, sofrimento fetal agudo ou instabilidade hemodinâmica materna desproporcional ao sangramento visível.
O toque vaginal é formalmente contraindicado até que a localização placentária seja confirmada por ultrassonografia. Se a placenta estiver inserida sobre o colo uterino, a introdução do dedo no canal cervical pode causar o descolamento de uma porção da placenta ou romper vasos calibrosos, levando a uma hemorragia profusa e imediata, colocando em risco a vida da mãe e do feto. O exame especular, realizado com cuidado, é o método de escolha para confirmar a origem do sangramento.
Em casos de placenta prévia com sangramento moderado, mas com estabilidade hemodinâmica materna e bem-estar fetal preservado em gestações pré-termo (como o caso de 32 semanas), a conduta preferencial é a internação hospitalar para manejo conservador. Isso inclui repouso, monitorização do sangramento, avaliação da vitalidade fetal e, se necessário, corticoterapia para maturação pulmonar fetal. O objetivo é prolongar a gestação até a maturidade, desde que a segurança materno-fetal seja mantida.
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