Placenta Percreta: Diagnóstico e Manejo em Cesáreas Anteriores

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Campus Sorocaba — Prova 2015

Enunciado

Plantão de Maternidade. No pré-parto, estava a Madalena, multípara, com 39 semanas, feto único, pélvico, colo fechado, mas com algumas contrações esparsas e antecedente pessoal de 4 cesáreas anteriores. Esta paciente fora internada no início do plantão anterior porque estava apresentando discreto sangramento vaginal e também urina com sangue desde que as contrações se iniciaram. A paciente estava sondada com sonda Folley n° 14 de duplo lúmen e a urina no coletor era francamente hematúrica. Na ultrassonografia obstétrica, a idade gestacional era a mesma esperada e a apresentação era mesmo pélvica. A placenta era anterior e segmentar. O obstetra indicou a resolução do caso e, ao proceder à laparotomia, teve muita dificuldade, por causa das inúmeras aderências entre as estruturas. Ao abrir a cavidade peritoneal percebeu que havia sangue em moderada quantidade. Na altura da inserção da bexiga sobre a parede uterina anterior havia hematoma. A histerotomia foi “às cegas” e, durante esta manipulação ele sentiu a ponta do cateter e o balão da Folley. Foi necessário ampliar a histerotomia na linha média do corpo uterino para conseguir buscar o “pé bom” e proceder às manobras de extração fetal. O RN nasceu deprimido, mas prontamente se recuperou. Contudo, o sangramento uterino estava progressivamente maior. Não havia plano de clivagem entre a placenta e o miométrio. A bexiga completamente aberta piorava a situação derramando urina na cavidade. O cirurgião bloqueou o sangramento com uma compressa e fazendo pressão manual sobre a ferida cirúrgica, reconheceu a anatomia distorcida daquela região, iniciou a histerectomia. Mesmo assim, o sangramento estava intenso. Foram infundidas duas unidades de concentrado de glóbulos e muitas outras de cristaloides. Finalmente, conseguiu terminar o procedimento, mas houve a necessidade de ressecção parcial da bexiga e de encaminhar a paciente para a UTI no pós-operatório imediato. Assinale a alternativa que lhe parece mais compatível com a situação descrita.

Alternativas

1. A) Provavelmente era uma situação de placenta percreta, que foi ocasionada pelas cesáreas iterativas.
2. B) Parece situação clássica de descolamento prematuro de placenta com útero de Couvelaire (apoplexia uterina).
3. C) A situação surgiu por causa da iminência de eclâmpsia, que evoluiu mal, desencadeando o quadro completo de coagulopatia.
4. D) A paciente desenvolveu a tríade definida dentro da HELLP síndrome.

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