MedEvo Simulado — Prova 2026
Paciente de 35 anos, G4P3 (três partos cesáreos anteriores), com 31 semanas e 4 dias de gestação, é admitida na unidade de emergência obstétrica com queixa de sangramento vaginal indolor, de cor vermelho vivo, em moderada quantidade, que iniciou subitamente enquanto estava em repouso. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, com pressão arterial de 115/75 mmHg e frequência cardíaca de 82 bpm. O exame abdominal revela útero relaxado, com altura uterina de 30 cm e batimentos cardiofetais rítmicos de 148 bpm. O exame especular confirma sangramento ativo proveniente do óstio externo do colo uterino. Foi realizada ultrassonografia com Doppler que identificou placenta anterior centro-total, com múltiplas lacunas vasculares de fluxo turbulento (aspecto em queijo suíço), perda da zona hipoecoica retroplacentária e adelgaçamento miometrial severo na região da cicatriz prévia. Nota-se ainda a presença de vasos calibrosos cruzando a serosa uterina e invadindo a parede posterior da bexiga, com irregularidade da interface vesicouterina. Diante da principal hipótese diagnóstica, a conduta mais adequada é:
Invasão da bexiga + vasos na serosa = Placenta Percreta → Histerectomia eletiva.
O espectro do acretismo placentário, especialmente a percreta, exige parto planejado com histerectomia total sem tentativa de remoção da placenta.
O espectro do acretismo placentário (EAP) é uma das complicações mais graves da obstetrícia moderna, fortemente associada ao aumento das taxas de cesariana. A placenta percreta é a forma mais invasiva, onde as vilosidades coriônicas penetram toda a parede uterina. O diagnóstico é predominantemente ultrassonográfico, com sinais como perda da zona hipoecoica retroplacentária, lacunas placentárias ('queijo suíço') e hipervascularização na interface bexiga-útero ao Doppler. O manejo ideal envolve uma equipe multidisciplinar, planejamento de reserva de hemocomponentes e interrupção entre 34 e 36 semanas. A técnica de manter a placenta no lugar e realizar a histerectomia total é a estratégia que mais reduz a morbidade febril e hemorrágica nessas pacientes.
A classificação do espectro do acretismo placentário baseia-se na profundidade da invasão das vilosidades: a 'acreta vera' adere firmemente ao miométrio sem invadi-lo; a 'increta' invade a musculatura miometrial; e a 'percreta' atravessa toda a parede uterina e a serosa, podendo invadir órgãos adjacentes, sendo a bexiga o sítio extrauterino mais comum.
Devido ao risco extremo de hemorragia materna maciça. A tentativa de remover manualmente uma placenta percreta causa sangramento incontrolável dos vasos neoformados e invasivos. A conduta padrão é a interrupção programada (34-36 semanas) via incisão uterina fúndica (longe da placenta) e realização de histerectomia total com a placenta mantida 'in situ'.
Os dois principais fatores são a presença de placenta prévia e cicatrizes uterinas anteriores, sendo a cesárea prévia o fator mais relevante. O risco aumenta exponencialmente com o número de cesáreas: uma paciente com placenta prévia e 3 cesáreas anteriores tem cerca de 40-60% de chance de apresentar algum grau de acretismo.
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