HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 64 anos, pesando 60 kg, sem comorbidades prévias, é admitida à sala de emergência com febre de 38,7 ºC, dor lombar direita e disúria há 3 dias. Na entrada, apresentava FC = 120 bpm, FR = 28 irpm, PA=74x40 mmHg. Após coleta de exames, introdução de ceftriaxona e administração de 2 litros de Ringer Lactato, a paciente segue com PA de 78 x 44 mmHg. Exames laboratoriais iniciais revelam leucocitose de 18.000/μL (VR: 4.000 – 11.000/μL) e creatinina de 2,6 mg/dL (VR: 0,6 – 1,2 mg/dL). Assinale a alternativa que apresenta uma das condutas apropriadas para esse momento.
Choque séptico com urosepse e disfunção renal aguda → Investigar obstrução urinária URGENTE.
Em pacientes com choque séptico de foco urinário e disfunção renal aguda, a persistência da hipotensão após fluidos e antibióticos deve levantar a suspeita de obstrução do trato urinário. A desobstrução é crucial para a resolução do quadro e deve ser investigada rapidamente com ultrassonografia.
A pielonefrite obstrutiva é uma condição grave que pode rapidamente progredir para urosepse e choque séptico, especialmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos. Caracteriza-se por uma infecção do trato urinário superior associada a uma obstrução que impede a drenagem da urina, criando um ambiente propício para a proliferação bacteriana e a disseminação sistêmica da infecção. A rápida identificação e intervenção são cruciais para prevenir morbidade e mortalidade. A fisiopatologia envolve a estase urinária acima do ponto de obstrução, que favorece o crescimento bacteriano e a formação de abscessos. A pressão intrapélvica aumentada pode levar à ruptura dos fórnices e à passagem de bactérias para a corrente sanguínea, desencadeando a resposta inflamatória sistêmica da sepse. O diagnóstico é suspeitado clinicamente por febre, dor lombar, disúria e sinais de sepse, e confirmado por exames de imagem que evidenciam hidronefrose. A disfunção renal aguda é um achado comum e um marcador de gravidade. O tratamento inicial da urosepse inclui estabilização hemodinâmica com fluidos, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e, fundamentalmente, a desobstrução do trato urinário. A ultrassonografia à beira-leito é a primeira linha para avaliar hidronefrose. Se confirmada a obstrução, a drenagem pode ser realizada por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea. A falha em desobstruir o trato urinário pode levar à persistência do choque e à falha de múltiplos órgãos, mesmo com antibióticos e vasopressores.
Sinais de alerta incluem dor lombar intensa, febre, disúria, leucocitose e, principalmente, disfunção renal aguda (aumento da creatinina) e hipotensão refratária ao tratamento inicial.
A ultrassonografia à beira-leito é um método rápido e não invasivo para identificar hidronefrose, que sugere obstrução do trato urinário. A desobstrução é fundamental para o controle da infecção e melhora do choque.
As causas mais comuns incluem litíase urinária (cálculos renais ou ureterais), estenoses ureterais, tumores pélvicos ou retroperitoneais e hiperplasia prostática benigna em homens.
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