SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2023
Paciente feminina, 25 anos, internada devido a quadro de pielonefrite. Possui histórico de cálculo coraliforme, além de antecedentes de infecção de trato urinário (ITU). Na admissão no serviço de emergência recebeu infusão de 2000 ml de soro fisiológico, iniciada noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min e ceftriaxona, além de ter sido coletado hemocultura e urocultura. Realizou ultrassonografia de abdome que mostrou hidronefrose à direita. Após 48 horas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a paciente apresentou piora clínica, com rebaixamento do nível de consciência, oligúria, piora da instabilidade hemodinâmica, com necessidade de aumento de noradrenalina e associação com vasopressina. Coletados exames laboratoriais – gasometria com acidose metabólica, lactato= 25 mmol/l (nl < 2 mmol/l), PCR= 15. Qual a conduta adequada neste momento?
Sepse por pielonefrite obstrutiva + hidronefrose → desobstrução urinária urgente (nefrostomia).
Em um quadro de sepse grave/choque séptico secundário a pielonefrite obstrutiva (cálculo coraliforme, hidronefrose), a desobstrução urinária é uma medida de controle de fonte essencial e urgente para reverter a piora clínica, mesmo com antibioticoterapia e suporte hemodinâmico.
A pielonefrite é uma infecção do trato urinário superior que, quando associada a uma obstrução, como um cálculo coraliforme, pode rapidamente evoluir para sepse e choque séptico. A presença de hidronefrose em um paciente com pielonefrite e sepse é um sinal de alerta para a necessidade de desobstrução urinária, pois a urina infectada sob pressão no sistema coletor renal serve como um foco contínuo de infecção. No caso clínico apresentado, a paciente já está em choque séptico refratário, evidenciado pela necessidade de múltiplos vasopressores, rebaixamento do nível de consciência, oligúria, acidose metabólica e lactato extremamente elevado. Embora a antibioticoterapia e o suporte hemodinâmico sejam essenciais, a falha em melhorar após 48 horas, com piora progressiva, indica que a fonte da infecção não foi controlada adequadamente. A conduta mais adequada e urgente é a avaliação pela urologia para realizar a desobstrução urinária, geralmente por meio de uma nefrostomia percutânea. Este procedimento permite a drenagem da urina infectada e alivia a pressão no rim, sendo fundamental para o controle da fonte da sepse e para a recuperação do paciente. As outras opções, como apenas trocar antibióticos ou iniciar dobutamina para miocardiopatia (sem evidência clara de disfunção miocárdica primária como causa da refratariedade) ou anticoagulação para TEP (sem evidência), não abordam a causa primária da piora.
A obstrução urinária impede a drenagem da urina infectada, criando um foco persistente de infecção e pressão que agrava a sepse. A desobstrução remove essa fonte, permitindo a resolução da infecção e melhora clínica.
As principais opções são a nefrostomia percutânea (drenagem externa do rim) ou a passagem de um cateter duplo J (drenagem interna para a bexiga), dependendo da localização e natureza da obstrução, e da condição do paciente.
Piora da instabilidade hemodinâmica (necessidade crescente de vasopressores), rebaixamento do nível de consciência, oligúria, acidose metabólica grave e lactato persistentemente elevado são sinais de choque séptico refratário e indicam urgência.
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