UDI Hospital - Hospital UDI São Luís (MA) — Prova 2022
Quando uma mulher grávida, com pielonefrite, não melhora com terapia antibiótica adequada após 48 horas e apresenta dor intensa do flanco e febre continuada, qual das alternativas a seguir deve ser considerada?
Pielonefrite gestacional refratária a ATB após 48h com dor/febre persistente → suspeitar obstrução do trato urinário.
A persistência de dor intensa no flanco e febre em uma gestante com pielonefrite, apesar de 48 horas de terapia antibiótica adequada, é um sinal de alerta para complicações. A obstrução do trato urinário, seja por cálculo ou compressão extrínseca, é a causa mais comum e deve ser investigada prontamente.
A pielonefrite aguda é a infecção urinária mais grave na gravidez e uma das principais causas de hospitalização não obstétrica. Sua incidência varia de 1% a 2% das gestações. A fisiologia da gravidez, com dilatação do trato urinário e estase urinária devido à ação hormonal e compressão mecânica do útero, predispõe as gestantes a infecções urinárias ascendentes. O tratamento inicial consiste em antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, com melhora esperada em 24-48 horas. No entanto, quando uma gestante com pielonefrite não melhora após 48 horas de terapia antibiótica adequada, apresentando dor intensa no flanco e febre continuada, é imperativo reavaliar o quadro. A falha terapêutica sugere uma complicação subjacente, sendo a obstrução do trato urinário a causa mais comum. Essa obstrução pode ser decorrente de um cálculo renal, que é mais difícil de ser diagnosticado na gravidez, ou de um abscesso renal. A hidronefrose fisiológica da gravidez pode mascarar ou agravar a situação. A conduta nesses casos envolve a realização de exames de imagem, como ultrassonografia renal, para identificar hidronefrose significativa, litíase ou coleções. Se houver evidência de obstrução, pode ser necessária intervenção urológica, como a colocação de um cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, para desobstruir o trato urinário e permitir a drenagem. O manejo adequado dessas situações é crucial para prevenir complicações maternas graves, como sepse, e fetais, como parto prematuro. Residentes devem estar aptos a identificar esses sinais de alerta e a conduzir a investigação e o tratamento de forma rápida e eficaz.
Deve-se suspeitar de pielonefrite gestacional refratária quando a paciente não apresenta melhora clínica, como persistência de febre alta e dor intensa no flanco, após 48 a 72 horas de terapia antibiótica adequada e otimizada.
A principal causa de falha terapêutica na pielonefrite gestacional é a obstrução do trato urinário, seja por litíase (cálculo renal) ou por compressão extrínseca do ureter pelo útero gravídico, especialmente no lado direito, ou por um abscesso renal.
Em caso de pielonefrite refratária, devem ser considerados exames de imagem como ultrassonografia renal e das vias urinárias para avaliar hidronefrose, litíase ou abscesso. Em situações específicas, uma ressonância magnética pode ser útil para detalhar a anatomia sem radiação ionizante.
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