Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026
Paciente é atendido, sexo masculino, 66 anos, diabético e portador de hiperplasia prostática, internado por febre, calafrios e dor em flanco direito há cinco dias. Iniciado antibiótico endovenoso com cobertura para bacilos gram-negativos. Não tem história prévia de uso de ATB. Após 72 horas de tratamento, permanece febril e com dor lombar. Diurese preservada. Qual a sua PRÓXIMA conduta?
Febre persistente > 72h em pielonefrite → Investigar complicações (imagem) + Ampliar espectro ATB.
Em pacientes com fatores de risco (DM, HPB) e falha clínica após 72h de ATB, deve-se suspeitar de obstrução ou abscesso e reavaliar a cobertura antimicrobiana.
A pielonefrite é considerada complicada quando ocorre em pacientes com alterações funcionais ou anatômicas do trato urinário, como homens, idosos, diabéticos, gestantes ou portadores de cateteres. O manejo inicial envolve antibioticoterapia empírica voltada para Gram-negativos, mas a resposta clínica deve ser rigorosamente monitorada. A regra das 72 horas é um marco crítico: a ausência de defervescência nesse período obriga o médico a investigar fatores obstrutivos ou coleções purulentas. A Tomografia Computadorizada é o padrão-ouro para identificar abscessos ou hidronefrose. Simultaneamente, a ampliação do espectro antimicrobiano visa cobrir possíveis resistências bacterianas até que o antibiograma oriente a terapia definitiva.
A imagem (preferencialmente Tomografia Computadorizada de abdome e pelve com contraste) deve ser solicitada se houver persistência de febre ou dor após 72 horas de antibioticoterapia adequada, suspeita de obstrução do trato urinário (como em pacientes com HPB ou litíase), pacientes diabéticos, imunossuprimidos ou quando há suspeita de complicações como abscesso renal ou perirrenal.
A persistência dos sintomas sugere que o patógeno pode ser resistente ao esquema inicial ou que a gravidade do quadro (sepse, abscesso) exige uma cobertura mais ampla. Em pacientes com comorbidades como Diabetes e HPB, o risco de infecções por germes multirresistentes (ESBL) ou Pseudomonas é maior, justificando o escalonamento enquanto se aguarda o resultado de novas culturas e exames de imagem.
Pacientes diabéticos têm maior risco de desenvolver complicações graves como a pielonefrite enfisematosa (uma emergência urológica com presença de gás no parênquima), abscessos renais e perirrenais, e necrose de papila. A hiperglicemia e a disfunção imunitária local facilitam a ascensão bacteriana e a gravidade da infecção.
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