Santa Casa de Maceió (AL) — Prova 2015
Paciente do sexo feminino, 68 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 2, é internada por pielonefrite. Urinocultura positiva para Escherichia Coli sensível à ceftriaxona. Iniciado tratamento com ceftriaxona 2 g/dia. Após cinco dias de tratamento, a paciente mantém febre, leucocitúria e leucocitose com desvio. Assinale abaixo a conduta MAIS apropriada para o caso citado:
Pielonefrite com febre persistente após 5 dias de ATB adequado → investigar fatores complicantes com imagem (USG).
A persistência de febre e sinais inflamatórios após 72 horas de antibioticoterapia adequada para pielonefrite sugere a presença de fatores complicantes, como obstrução urinária, abscesso renal ou necrose papilar. Nesses casos, a imagem (ultrassonografia ou tomografia) é fundamental para identificar a causa e guiar a conduta, que pode incluir drenagem ou intervenção urológica.
A pielonefrite é uma infecção bacteriana do parênquima renal e do sistema coletor, que pode ser grave, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes mellitus. A presença de diabetes aumenta o risco de infecções do trato urinário (ITU) mais graves e complicadas, devido à glicosúria, disfunção imune e neuropatia autonômica que predispõem à estase urinária. O tratamento inicial da pielonefrite aguda não complicada geralmente envolve antibióticos de amplo espectro, como a ceftriaxona, com boa resposta na maioria dos casos. No entanto, a persistência de febre, leucocitúria e leucocitose com desvio após cinco dias de tratamento com um antibiótico ao qual o patógeno é sensível, como no caso da paciente diabética, é um forte indicativo de pielonefrite complicada ou falha terapêutica. Nesses cenários, a simples troca de antibiótico sem uma investigação mais aprofundada é inadequada. A manutenção da febre sugere que a infecção não está sendo controlada, possivelmente devido a um fator obstrutivo, um abscesso renal, necrose papilar ou outra anomalia estrutural que impede a drenagem e a erradicação bacteriana. A conduta mais apropriada é a realização de um exame de imagem, como a ultrassonografia de abdome, para afastar fatores complicantes que requerem intervenção urológica. A ultrassonografia pode identificar hidronefrose (sugestiva de obstrução), abscessos renais ou perirrenais, ou outras alterações anatômicas. A identificação e correção desses fatores são cruciais para a resolução da infecção e para prevenir danos renais permanentes. A tomografia computadorizada pode ser necessária em casos de ultrassonografia inconclusiva ou alta suspeita de abscesso. Residentes devem estar atentos a esses sinais de alerta para evitar atrasos no diagnóstico e tratamento de condições potencialmente graves.
Fatores de risco incluem diabetes mellitus, obstrução do trato urinário (cálculos, estenoses), anomalias anatômicas, imunossupressão, gravidez, cateterismo urinário de longa duração e instrumentação urológica recente. Esses fatores aumentam a chance de falha terapêutica e complicações.
A ultrassonografia é o exame de imagem inicial de escolha para investigar fatores complicantes como obstrução urinária (hidronefrose), abscessos renais ou perirrenais, e outras anomalias anatômicas que podem estar impedindo a resolução da infecção, mesmo com antibiótico sensível.
Considera-se falha terapêutica quando há persistência ou piora dos sintomas (especialmente febre) após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada, ou quando há evidência de complicações como abscesso. Nesses casos, a investigação por imagem e a reavaliação do tratamento são mandatórias.
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