HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026
Paciente do sexo feminino, 33 anos, apresenta-se ao departamento de emergência por quadro de disúria, polaciúria, náuseas e febre há 01 dia. Nega corrimento vaginal, possibilidade de gestação, cirurgias ou quadros anteriores semelhantes. Os sinais vitais apresentavam frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto, pressão arterial de 118x62 mmHg e frequência respiratória de 18 incursões por minuto. Os exames séricos evidenciaram leucocitose às custas de neutrófilos, sem elevação da proteína C reativa ou alteração da função renal. A urina apresenta leucocitúria, nitrito positivo, sem proteína, hematúria ou cilindros. Não há disfunção renal associada. Qual a conduta correta nesse momento?
Pielonefrite não complicada → 1ª dose IV (Ceftriaxone) + alta com quinolona VO.
Pacientes com pielonefrite sem critérios de gravidade ou comorbidades podem ser tratados ambulatorialmente após dose inicial parenteral para garantir níveis séricos rápidos.
A pielonefrite aguda é uma infecção do parênquima renal e do sistema coletor, geralmente de origem ascendente. Em mulheres jovens e hígidas, o patógeno mais comum é a Escherichia coli. O quadro clínico clássico inclui febre, dor lombar (sinal de Giordano positivo) e sintomas irritativos miccionais. A diferenciação entre ITU complicada e não complicada é o divisor de águas para a decisão de internação. Pacientes com náuseas leves, mas que toleram medicação oral, e sem sinais de SIRS/Sepse, podem ser manejadas com segurança fora do hospital. A escolha do antibiótico deve considerar o perfil de resistência local; as quinolonas (Ciprofloxacino ou Levofloxacino) permanecem como primeira linha oral, desde que a resistência de E. coli seja baixa. O uso de uma dose de Ceftriaxone no pronto-socorro é uma prática recomendada por diretrizes internacionais para mitigar falhas terapêuticas iniciais por resistência bacteriana.
O tratamento ambulatorial é indicado para pacientes com pielonefrite não complicada, definida como infecção em mulheres jovens, não gestantes, sem anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário e sem sinais de sepse ou instabilidade hemodinâmica. A paciente deve tolerar a via oral, ter bom suporte social e não apresentar disfunção renal grave. A ausência de vômitos persistentes e a capacidade de seguimento clínico em 48-72 horas são fundamentais para a segurança dessa conduta ambulatorial.
A nitrofurantoína é um excelente antisséptico urinário para cistites, porém possui baixa penetração tecidual e não atinge concentrações terapêuticas adequadas no parênquima renal ou na corrente sanguínea. Como a pielonefrite é uma infecção tecidual invasiva com risco de bacteremia, o uso de nitrofurantoína ou fosfomicina é formalmente contraindicado, devendo-se optar por fármacos com boa biodisponibilidade renal e sistêmica, como as quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração.
A administração de uma dose inicial de antibiótico parenteral (como Ceftriaxone 1g IV ou IM) antes da alta hospitalar visa garantir níveis terapêuticos imediatos e contínuos, especialmente em cenários onde a resistência local às quinolonas (como Ciprofloxacino) ultrapassa 10%. Essa estratégia 'ponte' assegura a cobertura bacteriana enquanto se aguarda o resultado da urocultura e a resposta clínica inicial ao tratamento oral prescrito para o domicílio.
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