UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente de 35 anos procurou a Emergência por quadro de febre, dor lombar e disúria. Negou comorbidades. Ao exame, encontrava-se prostrada, com temperatura axilar de 38° C e sinais vitais estáveis, sem outras alterações. A punho-percussão lombar foi positiva à direita. Diante desse quadro, que conduta, dentre as abaixo, é a mais adequada?
Pielonefrite não complicada, sem sinais de gravidade, pode ser tratada ambulatorialmente com ATB oral após urocultura.
A paciente apresenta pielonefrite aguda, mas sem sinais de instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou outras comorbidades que justifiquem internação imediata. Nesses casos, a coleta de urocultura e o início de antibioticoterapia empírica por via oral são a conduta mais adequada para manejo ambulatorial, com reavaliação em 48-72h.
A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior que pode variar em gravidade, desde quadros leves passíveis de tratamento ambulatorial até casos graves que exigem internação. O residente deve ser capaz de estratificar o risco do paciente para determinar a conduta mais apropriada, evitando internações desnecessárias ou, inversamente, a subestimação de casos graves. Os critérios para internação incluem sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, taquipneia, alteração do nível de consciência), incapacidade de tolerar medicação oral (vômitos persistentes), dor intensa incontrolável, gestação, comorbidades significativas (diabetes mellitus descompensado, imunossupressão), obstrução do trato urinário ou suspeita de complicações como abscesso renal. A paciente do caso apresenta febre e dor lombar, mas com sinais vitais estáveis e sem outras comorbidades, o que a classifica como pielonefrite não complicada. Para pacientes com pielonefrite aguda não complicada, o manejo ambulatorial é seguro e eficaz. A conduta mais adequada envolve a coleta de urocultura antes do início do tratamento para guiar a terapia, seguida da administração de antibioticoterapia empírica por via oral. É importante orientar a paciente sobre os sinais de alarme e a necessidade de reavaliação em 48-72 horas para monitorar a resposta ao tratamento e ajustar o antibiótico, se necessário, com base no resultado da urocultura.
O tratamento ambulatorial da pielonefrite aguda é apropriado para pacientes sem sinais de sepse grave, instabilidade hemodinâmica, comorbidades descompensadas (diabetes, imunossupressão), gravidez, obstrução urinária, intolerância oral ou falha de tratamento prévio.
A urocultura é fundamental para identificar o agente etiológico e seu perfil de sensibilidade aos antibióticos, permitindo o ajuste da terapia empírica inicial para um tratamento direcionado, otimizando a eficácia e reduzindo a resistência antimicrobiana.
Para pielonefrite não complicada, os antibióticos orais de escolha incluem fluoroquinolonas (como Ciprofloxacino ou Levofloxacino) ou Sulfametoxazol-Trimetoprim, se a sensibilidade local for conhecida e o paciente não tiver alergias. Cefalosporinas orais também podem ser usadas.
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