USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 32 anos queixa-se de dispareunia e dor pélvica e edema em membro inferior esquerdo após ortostase e exercícios físicos, há 3 anos. Na sua primeira gestação apresentou no 10o dia do puerpério, edema importante, dor intensa, cianose e hipoestesia de membro inferior esquerdo. Realizado angiotomografia que apresentou trombose venosa aguda no segmento ilíacofemoro-poplíteo: Qual o diagnóstico clínico?
Tríade: Edema importante + Dor intensa + Cianose → Phlegmasia Cerulea Dolens (isquemia venosa).
A Phlegmasia Cerulea Dolens é uma forma grave de TVP com oclusão total do fluxo venoso, levando a edema maciço, cianose e risco de gangrena venosa.
A Phlegmasia Cerulea Dolens (PCD) representa o espectro mais grave da doença tromboembólica venosa. Diferente da TVP comum, na PCD há uma interrupção quase total do efluxo venoso de uma extremidade, geralmente envolvendo os segmentos ilíaco e femoral. A fisiopatologia envolve um aumento drástico da pressão intersticial que supera a pressão de perfusão capilar, levando à isquemia tecidual e, eventualmente, gangrena venosa, mesmo com pulsos arteriais inicialmente presentes. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na tríade de edema maciço, dor lancinante e cianose. O reconhecimento precoce é vital, pois a taxa de amputação e mortalidade é elevada se não houver desobstrução venosa urgente.
A Phlegmasia Alba Dolens ('perna branca') ocorre quando a TVP maciça causa espasmo arterial reflexo, resultando em palidez, mas sem oclusão venosa total. Já a Phlegmasia Cerulea Dolens ('perna azul') é o estágio seguinte, onde a oclusão venosa é tão completa que impede a drenagem capilar, causando cianose, edema grave e isquemia tecidual por hipertensão compartimental venosa.
O fator de risco mais comum é a neoplasia maligna (presente em cerca de 50% dos casos). Outros fatores incluem estados de hipercoagulabilidade (trombofilias), gravidez, puerpério (como no caso clínico), cirurgias recentes e imobilização prolongada. É uma emergência médica que exige intervenção imediata para evitar gangrena venosa.
O tratamento inicial foca na anticoagulação plena com heparina não fracionada e elevação do membro. Devido ao alto risco de perda de membro e síndrome compartimental, técnicas de trombectomia (mecânica ou farmacomecânica) ou trombólise por cateter são frequentemente indicadas para restaurar a patência venosa rapidamente.
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