UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Gestante hipertensa grave necessita de cesárea de urgência. Dá à luz a recém- nascido prematuro extremo de 27 semanas, com peso de nascimento de 850g e Apgar 6/8. Necessitou ser reanimado na sala de parto com intubação orotraqueal por taquidispneia grave. Ao chegar à UTI neonatal, precisou de reposição de surfactante pulmonar por doença de membrana hialina e evoluiu satisfatoriamente, sendo extubado para ventilação não invasiva no 3º dia de vida. Contudo, no 5º dia de vida, apresenta apneias de repetição, retornando para ventilação mecânica com fração de oxigênio alta. Ao exame físico, apresenta precórdio hiperdinâmico e pulsos radiais em martelo d’água. À ausculta, apresenta sopro sistólico 4+/6+ em maquinaria, melhor audível em borda esternal esquerda com irradiação para a clavícula esquerda. O diagnóstico mais provável é:
RN prematuro com DHR, apneias, precórdio hiperdinâmico, pulsos em martelo d'água e sopro em maquinaria → Persistência do Canal Arterial (PCA).
A persistência do canal arterial (PCA) é uma complicação comum em recém-nascidos prematuros, especialmente os extremos. O quadro de deterioração respiratória (apneias, necessidade de VM e FiO2 alta) após melhora inicial, associado a sinais de hiperfluxo pulmonar e sobrecarga cardíaca esquerda (precórdio hiperdinâmico, pulsos em martelo d'água) e o sopro contínuo em maquinaria, são achados clássicos da PCA.
A persistência do canal arterial (PCA) é uma das cardiopatias congênitas mais comuns em recém-nascidos prematuros, especialmente aqueles com idade gestacional muito baixa. Para residentes de pediatria e neonatologia, é fundamental o reconhecimento precoce desta condição, pois pode levar a complicações graves e impactar a morbimortalidade. A fisiopatologia envolve a falha no fechamento do canal arterial após o nascimento, resultando em um fluxo sanguíneo anormal da aorta para a artéria pulmonar, sobrecarregando o sistema cardiovascular e pulmonar do bebê. O diagnóstico da PCA é baseado na suspeita clínica, que deve surgir diante de um prematuro com deterioração do quadro respiratório (apneias, necessidade de maior suporte ventilatório) após uma melhora inicial, ou que apresenta sinais de hiperfluxo pulmonar e sobrecarga cardíaca. Os achados no exame físico, como precórdio hiperdinâmico, pulsos amplos e em martelo d'água, e o clássico sopro contínuo em maquinaria, são cruciais. A ecocardiografia é o exame confirmatório, avaliando o tamanho do canal, a direção do fluxo e o impacto hemodinâmico. O tratamento pode variar desde o manejo conservador até o uso de inibidores da ciclooxigenase (indometacina ou ibuprofeno) para promover o fechamento farmacológico, ou intervenção cirúrgica/cateterismo em casos selecionados. O prognóstico depende da idade gestacional, do tamanho do shunt e da resposta ao tratamento. Para o residente, a capacidade de integrar os achados clínicos e laboratoriais para um diagnóstico rápido e iniciar o manejo adequado é vital para melhorar os resultados desses pacientes vulneráveis.
Os principais fatores de risco para persistência do canal arterial (PCA) incluem prematuridade (especialmente extremos), baixo peso ao nascer, síndrome do desconforto respiratório (doença de membrana hialina), asfixia perinatal e infecções congênitas. Quanto menor a idade gestacional, maior o risco.
Os sinais clínicos incluem piora do desconforto respiratório (taquipneia, apneias, necessidade de maior suporte ventilatório), precórdio hiperdinâmico, pulsos periféricos amplos e em martelo d'água, sopro contínuo em maquinaria (melhor audível na borda esternal esquerda superior) e hepatomegalia.
Na PCA, o canal arterial, que deveria fechar após o nascimento, permanece aberto, causando um shunt da aorta para a artéria pulmonar (esquerda-direita). Isso leva a hiperfluxo pulmonar, sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca, além de aumentar o risco de enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular.
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