INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2023
Um dos grandes diagnósticos diferenciais a ser feito em pacientes com ascite consiste entre a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a peritonite bacteriana secundária (PBS). Nos casos de PBS causados por perfuração visceral ou pós-paracentese, o tratamento cirúrgico deve ser instituído prontamente, dada a alta letalidade desta complicação. Na análise do líquido ascítico, a presença de pelo menos dois de cinco critérios quando presentes, sugerem PBS. Dos listados abaixo, qual não constitui um critério para PBS?
PBS vs PBE: PBS tem > 2 critérios de infecção grave no líquido ascítico (proteína, glicose, LDH, FA) e requer cirurgia.
A diferenciação entre Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) e Secundária (PBS) é crucial, pois a PBS frequentemente requer intervenção cirúrgica imediata. Critérios como proteína total > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH acima do limite superior da normalidade e fosfatase alcalina > 240 UI/L no líquido ascítico sugerem PBS, indicando uma infecção mais grave e geralmente associada a perfuração ou foco intra-abdominal.
A ascite é uma complicação comum de doenças hepáticas crônicas, especialmente cirrose, e pode ser complicada por infecções. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente, enquanto a Peritonite Bacteriana Secundária (PBS) resulta de uma fonte infecciosa tratável cirurgicamente, como perfuração de víscera oca. A distinção entre PBE e PBS é um dos maiores desafios no manejo da ascite, dada a alta letalidade da PBS se não tratada cirurgicamente de forma precoce. O diagnóstico diferencial baseia-se na análise do líquido ascítico. Enquanto a PBE é caracterizada por uma infecção monomicrobiana e geralmente apresenta baixa proteína total (< 1,0 g/dL), glicose normal e LDH normal, a PBS sugere uma infecção mais grave e complexa. Os critérios para PBS incluem proteína total > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH acima do limite superior da normalidade sérica e fosfatase alcalina > 240 UI/L. A presença de pelo menos dois desses critérios, juntamente com uma cultura polimicrobiana ou a identificação de fungos, aponta fortemente para PBS. O tratamento da PBE é primariamente clínico, com antibioticoterapia de amplo espectro. Em contraste, a PBS exige uma abordagem agressiva que inclui antibioticoterapia e, crucialmente, intervenção cirúrgica imediata para corrigir a fonte da infecção (por exemplo, reparo de perfuração). A falha em reconhecer e tratar a PBS cirurgicamente pode levar a choque séptico, falência de múltiplos órgãos e morte. Residentes devem dominar esses critérios para garantir um manejo adequado e salvar vidas.
Os principais critérios que sugerem PBS na análise do líquido ascítico incluem a presença de pelo menos dois dos seguintes: proteína total > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH acima do limite superior da normalidade sérica e fosfatase alcalina > 240 UI/L. Além disso, uma cultura polimicrobiana ou a presença de fungos também são fortes indicativos de PBS.
A diferenciação é crítica porque a PBE é tratada clinicamente com antibióticos, enquanto a PBS, frequentemente causada por perfuração visceral ou outra fonte cirúrgica, exige intervenção cirúrgica imediata além da antibioticoterapia. O atraso no tratamento cirúrgico da PBS está associado a uma alta letalidade.
O colesterol no líquido ascítico não é um critério estabelecido para diferenciar PBE de PBS. Os critérios focam em marcadores inflamatórios e metabólicos que refletem a gravidade da infecção e a possível origem de uma perfuração, como proteínas, glicose, LDH e fosfatase alcalina, que são mais sensíveis e específicos para essa distinção.
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