PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2015
Paciente de 50 anos, masculino, portador de cirrose alcóolica, é admitido no pronto- socorro devido à dor abdominal difusa e piora da ascite. Os familiares relatam febre não aferida e confusão mental. Há um ano, completou o tratamento para tuberculose pleural. A análise do líquido ascítico revela contagem de leucócitos polimorfonucleares de 12.000/uL; glicose de 15mg/dL; proteína de 1,9g/dL. Foi introduzida antibioticoterapia empírica e cultura do líquido mostra o crescimento de dois germes gram negativos. O diagnóstico mais provável é:
Ascite infectada com PMN > 250/uL + cultura polimicrobiana ou glicose < 50 mg/dL → Peritonite Bacteriana Secundária.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) tipicamente apresenta cultura monomicrobiana e glicose > 50 mg/dL. A presença de múltiplos germes (polimicrobiana) e glicose baixa (< 50 mg/dL) no líquido ascítico, especialmente com PMN muito elevados, sugere perfuração intestinal ou outra fonte de infecção intra-abdominal, caracterizando peritonite bacteriana secundária.
A peritonite bacteriana é uma complicação grave em pacientes com cirrose e ascite, sendo crucial diferenciar entre a forma espontânea (PBE) e a secundária. A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente, geralmente monomicrobiana e causada por translocação bacteriana. Já a peritonite bacteriana secundária resulta de uma fonte infecciosa tratável cirurgicamente, como perfuração intestinal, apendicite ou diverticulite. O diagnóstico diferencial baseia-se na análise do líquido ascítico. Enquanto a PBE tipicamente apresenta contagem de polimorfonucleares (PMN) > 250/uL e cultura monomicrobiana, a peritonite bacteriana secundária é caracterizada por PMN frequentemente muito elevados (> 12.000/uL no caso), cultura polimicrobiana, níveis baixos de glicose (< 50 mg/dL) e níveis elevados de proteína (> 1 g/dL) e LDH. No caso clínico apresentado, a contagem de PMN de 12.000/uL, glicose de 15 mg/dL e o crescimento de dois germes gram negativos na cultura são achados altamente sugestivos de peritonite bacteriana secundária. Para residentes, a rápida identificação e diferenciação são vitais, pois a peritonite secundária exige investigação da fonte e, frequentemente, intervenção cirúrgica, além da antibioticoterapia.
PBE é diagnosticada por contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250 células/uL e cultura monomicrobiana, na ausência de uma fonte cirúrgica de infecção intra-abdominal.
A peritonite bacteriana secundária é sugerida por cultura polimicrobiana, glicose no líquido ascítico < 50 mg/dL, proteína > 1 g/dL, LDH elevado e PMN muito altos, indicando uma fonte intra-abdominal tratável.
Níveis baixos de glicose no líquido ascítico (< 50 mg/dL) são um forte indicador de peritonite bacteriana secundária, pois sugerem consumo de glicose por bactérias em grande quantidade, geralmente de uma perfuração intestinal.
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