HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2023
João, 54 anos, está em acompanhamento no ambulatório de clínica médica por cirrose hepática devido a hepatite B. Vem ao pronto-socorro por dor abdominal e febre baixa (38ºC) há uma semana. No exame clínico, pulso: 98 bpm, pressão arterial: 132 x 71 mmHg, frequência respiratória: 21ipm. Abdome globoso, doloroso difusamente à palpação, com sinais de ascite. A punção do líquido ascítico revelou glicemia: 30 mg/dl, leucócitos: 13200 / mm3 com 98% de polimorfonucleares, ausência de células atípicas e, à coloração de gram, presença de micro-organismos gram positivos. Qual é a conduta para a principal hipótese diagnóstica neste momento?
Ascite + febre + dor abdominal em cirrótico → PBE (PMN > 250). Glicemia baixa e Gram + → suspeitar de peritonite secundária.
Em pacientes cirróticos com ascite, febre e dor abdominal, a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a principal hipótese. No entanto, achados como glicemia muito baixa no líquido ascítico (< 50 mg/dL), múltiplos organismos no Gram ou cultura polimicrobiana, e alta contagem de polimorfonucleares (> 250/mm³) podem sugerir peritonite bacteriana secundária, que requer investigação da fonte infecciosa (ex: perfuração intestinal) com exames de imagem como a tomografia.
A peritonite bacteriana é uma complicação grave em pacientes com cirrose e ascite, com alta morbimortalidade. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a forma mais comum, caracterizada pela translocação bacteriana sem uma fonte infecciosa intra-abdominal evidente. No entanto, é fundamental diferenciar a PBE da peritonite bacteriana secundária, que é causada por uma fonte infecciosa tratável, como perfuração intestinal ou abscesso. O diagnóstico diferencial é crucial e baseia-se na análise do líquido ascítico. Enquanto a PBE tipicamente apresenta contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³ e cultura monomicrobiana, a peritonite secundária pode ter PMN muito elevados, glicose baixa (< 50 mg/dL), LDH elevado, proteína total > 1 g/dL e, por vezes, cultura polimicrobiana ou presença de múltiplos microrganismos no Gram. A presença de Gram positivo no líquido ascítico, junto com glicemia baixa, aumenta a suspeita de peritonite secundária. A conduta para PBE é antibioticoterapia empírica (geralmente cefalosporinas de terceira geração) e albumina. Para a peritonite bacteriana secundária, além da antibioticoterapia de amplo espectro, a investigação da fonte infecciosa com exames de imagem (como tomografia de abdome e pelve) é imperativa, pois muitas vezes requer intervenção cirúrgica para controle da fonte. O atraso no diagnóstico e tratamento da peritonite secundária pode levar a desfechos fatais.
O diagnóstico de PBE é feito pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ em paciente com cirrose e ascite, na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção.
Suspeita-se de peritonite bacteriana secundária quando há glicose no líquido ascítico < 50 mg/dL, LDH > limite superior sérico, proteína total > 1 g/dL, ou cultura polimicrobiana, além de PMN > 250. Isso indica uma possível perfuração ou outra fonte de infecção intra-abdominal.
A conduta inicial para PBE é antibioticoterapia empírica (ex: cefotaxima ou ceftriaxona) e albumina. Se houver suspeita de peritonite secundária (como no caso com glicemia baixa e Gram positivo), além dos antibióticos, é crucial realizar exames de imagem como tomografia de abdome para identificar a fonte e considerar intervenção cirúrgica.
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