AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020
Lactente de 2 anos com edema iniciado em face há uma semana e agora por todo o corpo. Ganho de peso de 3kg no período. Exames mostram urina com proteinúria ++++, colesterol de 320mg/dl, albumina sérica de 1,5g/dl, ureia e creatinina normais. Apresenta na evolução dor abdominal importante, febre e sinais de peritonite. Qual o agente mais provável do quadro abdominal?
Lactente com Síndrome Nefrótica + dor abdominal, febre e peritonite → suspeitar de Peritonite Bacteriana Espontânea, sendo Pneumococo o agente mais provável.
A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação grave da síndrome nefrótica, especialmente em crianças, devido à ascite e à imunodeficiência secundária à perda de imunoglobulinas. O Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) é o patógeno mais comum nesses casos, exigindo tratamento antibiótico empírico que o cubra.
A Síndrome Nefrótica (SN) é uma glomerulopatia caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Em crianças, a SN de lesões mínimas é a causa mais comum. As complicações infecciosas são frequentes e graves, sendo a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) uma das mais temidas, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. A PBE ocorre devido à translocação bacteriana da luz intestinal para o líquido ascítico, facilitada pela imunodeficiência e ascite presentes na SN. A fisiopatologia da PBE na SN envolve a perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento, além de disfunção de linfócitos T e neutrófilos, que comprometem a defesa contra infecções. O diagnóstico é suspeitado clinicamente por dor abdominal, febre e sinais de peritonite, e confirmado pela análise do líquido ascítico (contagem de neutrófilos > 250 células/mm³ e cultura positiva). O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais comum, seguido por bactérias gram-negativas entéricas como Escherichia coli. O tratamento da PBE é uma emergência médica e consiste na antibioticoterapia empírica intravenosa, geralmente com cefalosporinas de terceira geração (ex: cefotaxima ou ceftriaxona), que cobrem os patógenos mais comuns. A profilaxia antibiótica pode ser considerada em pacientes com episódios recorrentes de PBE ou em situações de alto risco. O prognóstico da PBE na SN depende do diagnóstico precoce e do tratamento adequado, sendo fundamental a alta suspeição clínica em crianças com SN e sintomas abdominais.
Os sinais e sintomas incluem dor abdominal aguda, febre, náuseas, vômitos, diarreia e sinais de peritonite ao exame físico, como defesa e descompressão dolorosa. A ascite pré-existente é um fator de risco importante.
O Pneumococo é o agente mais provável devido à sua prevalência como causa de infecções invasivas em crianças e à imunodeficiência humoral (perda de IgG na urina) e celular associada à síndrome nefrótica, que predispõe a infecções por bactérias encapsuladas.
A conduta inicial inclui a coleta de líquido ascítico para análise (contagem de células, cultura, bioquímica) e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo gram-positivos (como Pneumococo) e gram-negativos entéricos.
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