HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Homem de 56 anos de idade está em acompanhamento no ambulatório de clínica médica por cirrose hepática devido a hepatite B. Vem ao pronto-socorro por dor abdominal e febre baixa (38 ºC) há uma semana. No exame clínico, pulso: 98 bpm, pressão arterial: 130 x 72 mmHg, frequência respiratória: 22 ipm. Abdome globoso, doloroso difusamente à palpação, com sinais de ascite. A punção do líquido ascítico revelou glicemia: 30 mg/dl, leucócitos: 13200 / mm³ com 98% de polimorfonucleares, ausência de células atípicas e, à coloração de gram, presença de micro-organismos gram positivos. Qual é a conduta para a principal hipótese diagnóstica neste momento?
Ascite infectada com PMN > 250/mm³ + Gram positivo + glicose baixa → Peritonite secundária, investigar foco abdominal com TC.
O paciente cirrótico com ascite apresenta sinais de infecção do líquido ascítico (febre, dor abdominal, leucócitos > 250/mm³ com predomínio de PMN). No entanto, a glicemia muito baixa no líquido ascítico e a presença de Gram positivo sugerem uma peritonite bacteriana secundária, que requer investigação de uma fonte intra-abdominal, como uma perfuração, com tomografia de abdome.
Pacientes com cirrose hepática e ascite são altamente suscetíveis a infecções do líquido ascítico, sendo a peritonite bacteriana espontânea (PBE) a mais comum. No entanto, é crucial diferenciar a PBE da peritonite bacteriana secundária, pois o manejo e o prognóstico são distintos. A PBE é uma infecção monomicrobiana do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente, enquanto a peritonite secundária resulta de uma perfuração ou outra infecção intra-abdominal que se estende ao peritônio. O diagnóstico de PBE é feito quando a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico é ≥ 250/mm³ e a cultura é monomicrobiana ou negativa, na ausência de uma fonte cirurgicamente tratável. No caso apresentado, o paciente tem PMN muito elevados (13200/mm³), o que por si só já é um sinal de alerta para peritonite secundária. Além disso, a glicemia no líquido ascítico está muito baixa (30 mg/dL) e há presença de micro-organismos Gram positivos na coloração de Gram. Esses achados (PMN muito elevados, glicemia baixa, presença de Gram na coloração) são marcadores de alta suspeita para peritonite bacteriana secundária, que frequentemente é polimicrobiana ou causada por patógenos que não são os típicos da PBE. A conduta imediata, após a suspeita de peritonite secundária, é a investigação da fonte da infecção, sendo a tomografia de abdome o exame de escolha para identificar perfurações, abscessos ou outras condições que exijam intervenção cirúrgica. O tratamento antibiótico empírico deve ser iniciado, mas a identificação e tratamento da fonte são primordiais.
A PBE é diagnosticada em pacientes com ascite e contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250/mm³, na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção cirurgicamente tratável. A cultura geralmente é monomicrobiana ou negativa.
Uma peritonite bacteriana secundária é sugerida por achados como glicemia muito baixa (<50 mg/dL), LDH elevado, proteína total elevada no líquido ascítico, cultura polimicrobiana ou presença de micro-organismos atípicos (como Gram positivos em grande quantidade ou fungos), e PMN muito elevados (>10.000/mm³).
A tomografia de abdome é indicada para investigar a fonte da peritonite secundária. Achados como glicemia baixa e presença de Gram positivo no líquido ascítico, em um paciente com cirrose e ascite, levantam forte suspeita de perfuração de víscera oca ou outra infecção intra-abdominal que requer intervenção cirúrgica.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo