Peritonite Bacteriana Espontânea: Diagnóstico e Manejo

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2022

Enunciado

Mulher, 58 anos, com diagnóstico de cirrose pelo vírus da hepatite C, é admitida com dor abdominal, temperatura axilar (TA) = 38ºC e desorientação. Faz uso regular de carvedilol (6,25mg; 2 vezes/dia), furosemida (40mg/dia) e espironolactona (100mg/dia). Exame físico: PA = 100x60mmHg e FC = 62bpm; abdome doloroso difusamente à palpação; ascite de grande volume; flapping e edema de membros inferiores (2+/4+). Exames laboratoriais: sódio = 131mEq/L; potássio = 3,2mEq/L; ureia = 85mg/dL; creatinina = 2,1mg/dL; Hb = 11,1g/dL; 10.100 leucócitos com 65% de neutrófilos; 58.000 plaquetas; índice internacional normalizado (INR) = 1,5; bilirrubina total = 2,1mg/dL; bilirrubina direta = 1,5mg/dL; albumina = 3,0g/dL. Paracentese diagnóstica: 350 células com 80% de polimorfonucleares; albumina = 0,9g/dL; glicose = 78mg/dL. A abordagem inicial mais adequada é: 

Alternativas

1. A) suspender diuréticos; iniciar albumina e aguardar resultado da cultura para definir início de antibioticoterapia
2. B) suspender diuréticos; iniciar albumina e administrar ceftriaxone 
3. C) suspender diuréticos; iniciar infusão de terlipressina e administrar ceftriaxone
4. D) utilizar diurético venoso associado à albumina e aguardar resultado da cultura para definir início de antibioticoterapia

Pérola Clínica

PBE em cirrótico com ascite e >250 PMN na paracentese → iniciar ATB empírico (ceftriaxone) + albumina e suspender diuréticos.

Resumo-Chave

Pacientes cirróticos com ascite e sinais de infecção (febre, dor abdominal, encefalopatia) devem ter PBE suspeitada. A paracentese com >250 polimorfonucleares/mm³ confirma o diagnóstico, exigindo antibioticoterapia empírica imediata e albumina para prevenir síndrome hepatorrenal. Diuréticos devem ser suspensos para evitar piora da função renal.

Contexto Educacional

A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção comum e grave do líquido ascítico em pacientes com cirrose hepática, sem uma fonte intra-abdominal de infecção. É uma das principais causas de descompensação e mortalidade em cirróticos, com uma incidência significativa em pacientes hospitalizados com ascite. A rápida identificação e tratamento são cruciais para melhorar o prognóstico. O diagnóstico de PBE é estabelecido pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250 células/mm³, obtida por paracentese diagnóstica. A suspeita clínica surge em pacientes cirróticos com ascite que apresentam febre, dor abdominal, sensibilidade abdominal, alteração do estado mental (encefalopatia), ou piora da função renal. O tratamento inicial da PBE é empírico e deve ser iniciado imediatamente após a paracentese, sem aguardar o resultado da cultura. A antibioticoterapia de escolha é geralmente uma cefalosporina de terceira geração (ex: ceftriaxone). A administração de albumina intravenosa é recomendada para prevenir a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave. Diuréticos devem ser suspensos temporariamente para evitar a piora da função renal.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios diagnósticos para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?

O diagnóstico de PBE é confirmado pela paracentese diagnóstica, que revela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico superior a 250 células/mm³. Sinais clínicos como febre, dor abdominal e encefalopatia hepática são indicativos.

Qual a conduta inicial no tratamento da PBE?

A conduta inicial inclui a suspensão de diuréticos, início imediato de antibioticoterapia empírica (geralmente ceftriaxone) e administração de albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal.

Por que a albumina é utilizada no tratamento da PBE?

A albumina é administrada para prevenir a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave da PBE, especialmente em pacientes com creatinina elevada, bilirrubina total >4 mg/dL ou ureia >30 mg/dL.

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