UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2021
Uma mulher de 52 anos de idade é admitida no hospital queixando-se de dor abdominal aguda e febre alta nos últimos 3 dias. Tem antecedente de cirrose por hepatite C. Nega cefaleia e sintomas respiratórios. No exame físico está febril (38ºC), pulso com 110 batimentos/minuto, pressão arterial de 100/60 mmHg, frequência respiratória de 16 respirações/minuto e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Os pulmões estão limpos. O abdome está difusamente doloroso, ruídos hidroaéreos reduzidos e ligeira descompressão brusca positiva. Os exames laboratoriais revelam: leucócitos de 12.300/mm3, com 89% de neutrófilos, hematócrito de 31% e contagem de plaquetas de 58.000/mm3. A paracentese revela 700 neutrófilos, proteína total 1.1g/dL, glicose de 30mg/dl desidrogenase láctica (LDH) mais elevada que a LDH sérica. A coloração de Gram mostra bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos em cadeias e bacilos Gram positivos e formas de leveduras. Todas as seguintes condutas estão indicadas, EXCETO:
PBE polimicrobiana com sinais de peritonite secundária (LDH ↑, glicose ↓, múltiplos germes) → reposição volêmica, ATB amplo, parecer cirúrgico. Terlipressina não indicada.
A paciente apresenta quadro de peritonite bacteriana, com achados de paracentese (neutrófilos > 250/mm³, glicose baixa, LDH alta) e coloração de Gram polimicrobiana, sugerindo peritonite secundária. Reposição volêmica e antibióticos de amplo espectro são essenciais. O parecer cirúrgico é mandatório para investigar a fonte. Terlipressina é para sangramento de varizes esofágicas, não para peritonite.
Pacientes com cirrose hepática e ascite são altamente suscetíveis a infecções, sendo a peritonite bacteriana espontânea (PBE) uma das complicações mais graves. A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal cirurgicamente tratável, geralmente causada por um único tipo de bactéria. No entanto, é crucial diferenciar a PBE da peritonite bacteriana secundária, que é uma infecção do líquido ascítico resultante de uma perfuração ou inflamação de uma víscera abdominal. O caso clínico apresenta uma paciente cirrótica com dor abdominal, febre e achados laboratoriais que sugerem uma infecção grave. A paracentese é fundamental para o diagnóstico. A contagem de neutrófilos > 250/mm³ no líquido ascítico confirma a peritonite bacteriana. Contudo, a presença de múltiplos organismos na coloração de Gram, glicose baixa (< 50 mg/dL) e LDH elevada no líquido ascítico, especialmente se maior que a LDH sérica, são fortes indicadores de peritonite secundária, que exige uma abordagem diferente da PBE. As condutas iniciais para qualquer peritonite bacteriana em cirróticos incluem reposição volêmica e antibioticoterapia empírica de amplo espectro. No entanto, diante da suspeita de peritonite secundária, o parecer cirúrgico é mandatório para identificar e tratar a fonte da infecção (ex: perfuração intestinal). A terlipressina, por outro lado, é um vasoconstritor esplâncnico utilizado primariamente no manejo da síndrome hepatorrenal e no sangramento de varizes esofágicas, não tendo indicação no tratamento da peritonite bacteriana.
O diagnóstico de PBE é feito pela paracentese com contagem de neutrófilos no líquido ascítico > 250 células/mm³, na ausência de uma fonte cirúrgica de infecção intra-abdominal.
A peritonite secundária é sugerida por contagem de neutrófilos muito elevada (>1000/mm³), múltiplos organismos na coloração de Gram, glicose baixa (<50 mg/dL) e LDH alta no líquido ascítico, além de proteína total > 1 g/dL.
A terlipressina é um análogo da vasopressina indicado principalmente no tratamento da síndrome hepatorrenal e no sangramento agudo por varizes esofágicas, não tendo papel direto no manejo da peritonite bacteriana.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo