Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2022
Homem, 59 anos, portador de cirrose de etiologia alcoólica, apresenta sonolência e confusão mental nas últimas 12 horas, sendo trazido ao pronto-atendimento por familiares. Familiares relatam que o paciente está constipado há 3 dias. Não faz mais uso de álcool. Exame físico: regular estado geral, ictérico ++/4+, afebril, desidratado, PA = 100x60 mmHg, FC = 75 bpm, FR = 18 ipm; abdome globoso, às custas de líquido ascítico, sem sinais de irritação peritoneal; neurológico com Glasgow 10, sem sinais de irritação meníngea ou déficits focais. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial correta.
Cirrose + ascite + alteração nível consciência (Glasgow 10) + afebril → Rastrear PBE com paracentese diagnóstica e internação UTI.
Em paciente cirrótico com ascite e alteração do nível de consciência (encefalopatia hepática), mesmo afebril, a peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação grave e comum que deve ser ativamente rastreada. A paracentese diagnóstica é essencial para confirmar ou excluir PBE, e a gravidade do quadro (Glasgow 10) justifica internação em UTI para monitorização e manejo intensivo.
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva que pode levar a diversas complicações, sendo a encefalopatia hepática e a peritonite bacteriana espontânea (PBE) duas das mais graves e comuns descompensações. A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre em pacientes com disfunção hepática grave, caracterizada por alterações do estado mental e da função neuromuscular. A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal aparente, com alta morbimortalidade. A fisiopatologia da encefalopatia hepática envolve o acúmulo de substâncias neurotóxicas, como a amônia, que não são adequadamente metabolizadas pelo fígado doente. A constipação pode agravar a encefalopatia, mas infecções como a PBE são precipitantes comuns e devem ser ativamente investigadas. A PBE ocorre devido à translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico, e sua apresentação pode ser sutil, sem febre ou dor abdominal evidente. A conduta inicial em um paciente cirrótico com ascite e alteração do nível de consciência deve ser agressiva. A paracentese diagnóstica é imperativa para descartar PBE, e a internação em UTI é indicada para pacientes com encefalopatia grave (Glasgow < 12) ou instabilidade hemodinâmica. O tratamento da PBE envolve antibióticos de amplo espectro, e a encefalopatia é tratada com lactulose e rifaximina, além da identificação e correção de fatores precipitantes.
A paracentese é fundamental para diagnosticar ou excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave do líquido ascítico que pode precipitar ou agravar a encefalopatia hepática, mesmo na ausência de febre.
O diagnóstico de PBE é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, independentemente da cultura positiva, em um paciente com cirrose e ascite.
Um Glasgow de 10 indica um comprometimento neurológico significativo, exigindo monitorização intensiva, suporte ventilatório se necessário, e manejo rápido de complicações como PBE e choque, que são comuns em pacientes cirróticos graves.
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