UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 55 anos, com história de dor e aumento do volume abdominal há trinta dias, associada à anorexia e piora do quadro abdominal. Nega febre e, no exame físico, não há instabilidade hemodinâmica. Apresenta confusão mental, flapping, dor abdominal discreta e ascite, sendo difícil a avaliação de visceromegalias. Os exames laboratoriais do paciente indicam hemoglobina = 10g/dL, leucócitos = 9.000/mm³, plaquetas = 90.000/mm³, ureia = 48mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, proteína total = 6g/dL e albumina = 3g/dL. A punção do líquido ascítico mostra celularidade de 600células/mm³, sendo 40% mononucleares, glicose = 45mg/dL, proteína total = 2g/dL, albumina = 1g/dL e LDH = 90UI/L (valor normal na ascite 45UI/L), sendo solicitados TC de abdômen, Gram e cultura do líquido ascítico. Nesse caso, a melhor conduta é:
Ascite + celularidade > 250 PMN/mm³ (ou >500 células/mm³ com >50% PMN) + encefalopatia → PBE, iniciar ATB + albumina.
O paciente apresenta ascite, encefalopatia hepática (confusão mental, flapping) e uma celularidade no líquido ascítico de 600 células/mm³, com 60% de polimorfonucleares (PMN = 360 PMN/mm³). Este quadro é altamente sugestivo de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), que é uma emergência médica em pacientes cirróticos e requer início imediato de antibióticos e albumina para melhorar o prognóstico e prevenir a síndrome hepatorrenal.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico, comum em pacientes com cirrose e ascite, e representa uma das principais causas de descompensação e mortalidade nesta população. A patogênese envolve a translocação bacteriana do intestino para a circulação e, subsequentemente, para o líquido ascítico, facilitada pela disfunção imune e aumento da permeabilidade intestinal. O diagnóstico de PBE é feito pela paracentese diagnóstica, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. Sinais clínicos como febre, dor abdominal, piora da ascite, encefalopatia hepática ou insuficiência renal devem levantar a suspeita. No caso apresentado, a presença de ascite, confusão mental (encefalopatia) e uma contagem de PMN de 360 células/mm³ (60% de 600 células/mm³) são altamente indicativas de PBE. O tratamento da PBE é uma emergência médica. Deve-se iniciar antibióticos de amplo espectro (geralmente cefalosporinas de terceira geração) e albumina intravenosa imediatamente, sem aguardar os resultados da cultura do líquido ascítico. A albumina é crucial para prevenir a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave. Atrasar o tratamento aumenta significativamente a mortalidade.
O critério diagnóstico principal para PBE é a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, na ausência de uma fonte cirúrgica de infecção intra-abdominal.
A administração de albumina intravenosa é recomendada no tratamento da PBE para prevenir a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave associada à alta mortalidade em pacientes com cirrose e PBE.
O antibiótico de escolha para o tratamento empírico da PBE é geralmente uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona ou cefotaxima, devido à sua eficácia contra os patógenos mais comuns (enterobactérias).
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