PBE na Cirrose: Diagnóstico Urgente e Manejo Inicial

HGNI - Hospital Geral de Nova Iguaçu (Hospital da Posse) (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Paciente feminina, 62 anos, portadora de hepatite C em acompanhamento ambulatorial há 4 anos, em uso de espironolactona 100mg/dia para tratamento da ascite. Comparece à emergência com relato de aumento de volume abdominal há 2 semanas. Ao exame, bradipsíquica (encefalopatia hepática grau I), ictérica 1+/4+, hidratada. Ascite tensa. Exames laboratoriais: TAP 52%, Plaquetas 98.000/mm3, Bilirrubina 3,0mg/dL, creatinina 1,8mg/dL, Na+ 132mEq/l, K+ =4,9 mEq/L. Leucócitos 11.000/mm³. Assinale a alternativa correta em relação ao manejo inicial da paciente.

Alternativas

1. A) Internação hospitalar para administrar diuréticos de alça (furosemida) por via venosa.
2. B) Administração de Terlipressina para tratamento da síndrome hepatorrenal.
3. C) Suspender a espironolactona a descartar peritonite bacteriana espontânea através de paracentese diagnóstica.
4. D) Solicitar transfusão de plasma e plaquetas previamente a realização da paracentese
5. E) Dobrar a dose de espironolactona, associar furosemida e lactulona para tratamento da encefalopatia hepática, com retorno ao ambulatório em 2 semanas.

Pérola Clínica

Ascite tensa + piora clínica (encefalopatia, leucocitose) em cirrótico → PBE até prova em contrário. Fazer paracentese diagnóstica.

Resumo-Chave

Pacientes cirróticos com ascite e piora clínica (encefalopatia, aumento da ascite, febre ou leucocitose) devem ter peritonite bacteriana espontânea (PBE) descartada. A paracentese diagnóstica é fundamental e deve ser realizada prontamente, mesmo com coagulopatia, pois o risco de sangramento é baixo. A espironolactona deve ser suspensa em caso de suspeita de PBE ou piora da função renal.

Contexto Educacional

A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose hepática, sem uma fonte intra-abdominal evidente de infecção. É uma complicação comum e potencialmente fatal da cirrose descompensada, com alta taxa de recorrência e mortalidade. A paciente do caso apresenta ascite tensa, encefalopatia hepática grau I e leucocitose, sinais que levantam forte suspeita de PBE. A fisiopatologia da PBE envolve a translocação bacteriana do intestino para a cavidade peritoneal, facilitada pela disfunção imunológica e pela estase do líquido ascítico. O diagnóstico é feito pela paracentese diagnóstica, que deve ser realizada em todo paciente cirrótico com ascite que apresente febre, dor abdominal, piora da encefalopatia, leucocitose ou sangramento gastrointestinal. A contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é o critério diagnóstico. O manejo inicial inclui a suspensão de diuréticos (como a espironolactona, que pode piorar a função renal), a realização da paracentese diagnóstica e o início empírico de antibioticoterapia de amplo espectro (geralmente cefalosporinas de terceira geração, como cefotaxima), enquanto se aguardam os resultados da cultura. A administração de albumina intravenosa também é recomendada para prevenir a síndrome hepatorrenal.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?

O diagnóstico de PBE é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, na ausência de uma fonte secundária de infecção intra-abdominal.

Por que a paracentese diagnóstica é crucial em pacientes com ascite e piora clínica?

A paracentese é crucial porque a PBE pode ser assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos, e o atraso no diagnóstico e tratamento aumenta significativamente a mortalidade.

Qual o tratamento inicial da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?

O tratamento inicial da PBE é com antibióticos de amplo espectro, como cefotaxima ou ceftriaxona, por via intravenosa, associado à albumina para prevenir a síndrome hepatorrenal.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.