INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Um homem de 43 anos procura a unidade de pronto atendimento por aumento do volume abdominal há 4 semanas, associado a edema de membros inferiores. Ele nega ingestão de bebida alcoólica. Não possui alteração do hábito intestinal ou sintomas dispépticos. Relata que, quando tinha 22 anos, sofreu um atropelamento com fratura de tíbia e recebeu 2 unidades de concentrado de hemácias, quando foi diagnosticado com hepatite por vírus C. Não possui histórico médico familiar relevante. Ao exame físico, apresenta sinais vitais normais, mucosas hipocoradas +/4+ e icterícia +/4+. Os exames do aparelho cardiovascular e respiratório estão normais. O abdome apresenta-se globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação e com sinal de Piparote e macicez móvel positivos. Presença de edema em membros inferiores; pulsos arteriais presentes bilateralmente. Uma paracentese de alívio foi realizada com a drenagem de 2 litros de liquido ascítico de aspecto amarelo citrino. A contagem de células veio com 450 leucócitos por mm³, sendo 320 polimorfonucleares. Não houve acidente de punção e o diferencial entre a albumina sérica e ascítica teve resultado de 1,3. Considerando o caso clínico apresentado, a conduta terapêutica mais adequada para tratamento dessa complicação é prescrever
Ascite + PMN > 250/mm³ + ASAG > 1,1 g/dL → PBE = Ceftriaxona.
O paciente apresenta ascite com contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico de 320/mm³, que é > 250/mm³, e um gradiente de albumina sérica-ascítica (ASAG) de 1,3 g/dL, indicando hipertensão portal. Estes achados são diagnósticos de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), cuja conduta é antibioticoterapia empírica com ceftriaxona.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose e ascite, sem uma fonte intra-abdominal de infecção aparente. É uma complicação comum e potencialmente fatal da doença hepática avançada, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. A história de hepatite C e o quadro de ascite e edema de membros inferiores são sugestivos de cirrose descompensada. O diagnóstico de PBE é feito pela paracentese diagnóstica, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³. O gradiente de albumina sérica-ascítica (ASAG) maior que 1,1 g/dL confirma a ascite por hipertensão portal. A icterícia e hipocromia indicam disfunção hepática e anemia, respectivamente. A conduta terapêutica mais adequada é a antibioticoterapia empírica imediata, geralmente com uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona, que cobre os principais agentes etiológicos (bactérias gram-negativas entéricas). A albumina intravenosa também é recomendada para pacientes com disfunção renal ou bilirrubina > 4 mg/dL para prevenir a síndrome hepatorrenal.
O diagnóstico de PBE é estabelecido pela presença de ascite, contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³, e cultura positiva (embora o tratamento empírico seja iniciado antes do resultado da cultura).
O ASAG é usado para determinar a causa da ascite. Um ASAG maior ou igual a 1,1 g/dL indica hipertensão portal (como na cirrose), enquanto um ASAG menor que 1,1 g/dL sugere outras causas (como carcinomatose peritoneal).
A ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração) é o antibiótico de escolha para o tratamento empírico da PBE, devido à sua eficácia contra os patógenos mais comuns (enterobactérias) e boa penetração no líquido ascítico.
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