PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2023
Joaquim, de com 5 anos de idade, portador de síndrome nefrótica em uso de prednisona, apresenta febre há 1 dia e dor abdominal. Nega vômito, não evacua há 2 dias. Ao exame, apresenta-se prostrado, descorado e febril. Edema palpebral bilateral, ausculta cardíaca e pulmonar normal. Abdome globoso, difusamente doloroso e presença de macicez móvel à percussão. Edema de membros inferiores. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Síndrome nefrótica + febre + dor abdominal + ascite → Peritonite Bacteriana Espontânea.
Pacientes com síndrome nefrótica, especialmente em uso de imunossupressores como a prednisona, são imunocomprometidos e têm maior risco de infecções. A ascite, comum na síndrome nefrótica, predispõe à translocação bacteriana e ao desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea (PBE), que se manifesta com febre e dor abdominal.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico, comum em pacientes com ascite, especialmente aqueles com cirrose hepática ou síndrome nefrótica. Em crianças com síndrome nefrótica, a PBE é uma complicação séria, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. A incidência é maior em pacientes com hipoalbuminemia grave e em uso de imunossupressores. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico, facilitada pela diminuição da imunidade local e sistêmica (hipogamaglobulinemia) e pela presença de ascite. Os sintomas clássicos incluem febre, dor abdominal difusa, náuseas, vômitos e alteração do estado geral. Ao exame físico, pode-se encontrar abdome globoso, doloroso à palpação e macicez móvel devido à ascite. O diagnóstico é confirmado pela paracentese, com análise do líquido ascítico mostrando contagem de polimorfonucleares > 250 células/mm³. O tratamento é feito com antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos, como cefalosporinas de terceira geração. A prevenção, em casos de alto risco, pode incluir profilaxia antibiótica.
Pacientes com síndrome nefrótica têm maior risco devido à ascite (que facilita a translocação bacteriana), hipogamaglobulinemia (perda de imunoglobulinas na urina) e uso de corticosteroides, que comprometem a imunidade.
Os principais agentes etiológicos são bactérias Gram-positivas, como Streptococcus pneumoniae, e Gram-negativas, como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, que translocam do intestino para o líquido ascítico.
A conduta inicial é a paracentese diagnóstica para análise do líquido ascítico (contagem de leucócitos > 250 células/mm³ com predomínio de polimorfonucleares) e cultura, seguida pelo início empírico de antibioticoterapia de amplo espectro.
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