USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Homem, 46 anos de idade, etilista há mais de 20 anos, em tratamento irregular para hipertensão arterial e cirrose hepática de etiologia alcoólica, procura o Pronto-Socorro queixando-se de desconforto, aumento do volume abdominal e inapetência há cerca de 1 semana. Nega febre, nega trauma ou sangramentos. Está evacuando 2x ao dia, com uso regular de laxativos. Ao exame clínico: Regular estado geral, desidratado +2/+4, vigil, calmo e colaborativo. PA=100x60mmHg; FC=108 bpm; FR=20rpm; abdome distendido, com maciez móvel presente, indolor à palpação profunda ou à descompressão brusca. Semiologias pulmonar e cardíaca sem alterações. Membros inferiores com edema +2/+4. Optou-se pela realização de uma paracentese diagnóstica, que encontrou a albumina de 0,5g/dL e 460 células/mm³ (80% de polimorfonucleares e 20% de mononucleares). O resultado da bacterioscopia com coloração de Gram foi ausente e a cultura do líquido ascítico está em análise. Exames laboratoriais séricos demonstram: Albumina = 2,5 g/dL; U=120 mg/dl; Cr=1,8 mg/dl; Na+ 128 mEq/l; K+ 3,2 mEq/L; Cálcio iônico= 1,20 mmol/l; Fósforo = 2,9mg/dL; urina tipo 1 normal; Hemograma com Hb=11,1 g/dl com VCM= 105 fl, Leucócitos=10.850/mm³ (diferencial normal); plaquetas=98.000/mm³. Qual das alternativas a seguir traz elementos que devem ser incluídos na prescrição deste paciente?
PBE em cirrótico (PMN > 250/mm³ no líquido ascítico) → ceftriaxone + albumina para prevenir insuficiência renal.
O paciente apresenta cirrose hepática com ascite e critérios para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), evidenciados pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250/mm³. A PBE é uma infecção grave que requer tratamento imediato com antibióticos de amplo espectro (como ceftriaxone) e expansão volêmica com albumina para prevenir a síndrome hepatorrenal.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico em pacientes com cirrose hepática, sem uma fonte aparente de infecção intra-abdominal. É uma complicação comum e potencialmente fatal da cirrose descompensada, com alta taxa de mortalidade se não tratada prontamente. A translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico é o principal mecanismo fisiopatológico. O diagnóstico é estabelecido pela paracentese diagnóstica, onde uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é o critério chave. Sintomas podem ser inespecíficos, como febre, dor abdominal, alteração do estado mental ou piora da função renal, mas muitos pacientes são assintomáticos, o que justifica a paracentese em todo cirrótico com ascite que interna. O tratamento da PBE é uma emergência médica. Consiste em antibióticos de amplo espectro, sendo o ceftriaxone a primeira escolha, e a administração de albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal, uma complicação renal grave. A profilaxia secundária com norfloxacino ou ciprofloxacino é indicada após o primeiro episódio de PBE. A identificação e tratamento precoces são fundamentais para melhorar o prognóstico desses pacientes.
O diagnóstico de PBE é feito pela paracentese diagnóstica, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³, na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção cirúrgica.
A albumina é administrada na PBE para prevenir a síndrome hepatorrenal (SHR), uma complicação grave. Ela ajuda a manter a volemia e a perfusão renal, especialmente em pacientes com disfunção renal ou bilirrubina sérica elevada.
O ceftriaxone é o antibiótico de primeira escolha para o tratamento empírico da PBE, devido à sua boa cobertura contra bactérias Gram-negativas entéricas, que são os principais patógenos envolvidos.
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