MedEvo Simulado — Prova 2025
Uma paciente de 58 anos, com cirrose hepática de etiologia alcoólica, é admitida no pronto-socorro com queixas de dor abdominal difusa, febre (38,5°C) há 24 horas e piora da sonolência. Ao exame físico, apresenta icterícia, ascite volumosa, e está hemodinamicamente estável. A paracentese diagnóstica revelou líquido ascítico levemente turvo com contagem total de 800 células/mm³, sendo 40% leucócitos polimorfonucleares. A cultura do líquido ascítico foi enviada. A conduta mais adequada é:
Ascite + PMN ≥ 250/mm³ ou clínica sugestiva → Iniciar Cefalosporina 3ª geração + Albumina imediatamente.
O diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) baseia-se na contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ no líquido ascítico. A antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração deve ser iniciada prontamente, sem aguardar cultura, para reduzir a mortalidade.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose hepática avançada, sem uma fonte intra-abdominal de contaminação. É uma complicação comum e potencialmente fatal, com alta taxa de mortalidade se não tratada prontamente. A sua ocorrência está associada a uma descompensação da doença hepática e a um prognóstico reservado. A fisiopatologia envolve a translocação de bactérias da flora intestinal, principalmente bacilos Gram-negativos como E. coli, para os linfonodos mesentéricos e, subsequentemente, para a corrente sanguínea e o líquido ascítico. O diagnóstico é confirmado pela paracentese, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³. Mesmo com contagem de PMN < 250/mm³, o tratamento deve ser iniciado se houver sinais clínicos de infecção (bacterascite). O tratamento da PBE é uma emergência médica e consiste na administração imediata de antibioticoterapia empírica intravenosa, sendo as cefalosporinas de terceira geração (ex: ceftriaxona) a primeira escolha. A terapia deve ser associada à infusão de albumina humana, que demonstrou reduzir o risco de desenvolvimento de síndrome hepatorrenal e diminuir a mortalidade. Aguardar o resultado da cultura, que pode ser negativo em até 60% dos casos, é um erro grave que aumenta a morbimortalidade.
O principal critério é a contagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, com ou sem cultura positiva. Sinais clínicos como febre, dor abdominal ou encefalopatia em paciente com ascite são altamente sugestivos.
A infusão de albumina (1,5 g/kg no D1 e 1 g/kg no D3) atua como expansor volêmico, melhorando a perfusão renal. Isso reduz a incidência de síndrome hepatorrenal e a mortalidade em pacientes com PBE, especialmente naqueles com disfunção renal ou hepática grave.
A peritonite secundária (ex: perfuração de víscera) deve ser suspeitada se o líquido ascítico apresentar múltiplos microrganismos, glicose < 50 mg/dL e LDH elevado. A PBE é tipicamente monomicrobiana, causada por translocação bacteriana intestinal.
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