HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:Em pacientes cirróticos com ascite neutrofílica está indicada cefotaxima mesmo na ausência teste de Gram negativo.
PMN > 250/mm³ no líquido ascítico = PBE → Iniciar Cefotaxima empírica imediatamente.
A ascite neutrofílica define a PBE mesmo com cultura negativa. O tratamento com cefalosporina de 3ª geração é mandatório para reduzir a alta mortalidade associada.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose com ascite. O diagnóstico baseia-se na paracentese diagnóstica realizada em qualquer paciente cirrótico internado com ascite ou que apresente descompensação (encefalopatia, piora renal, dor abdominal). O tratamento não deve ser retardado por exames microbiológicos, sendo a contagem de PMN o gatilho terapêutico. Além do antibiótico, a expansão com albumina humana (1,5g/kg no 1º dia e 1,0g/kg no 3º dia) é fundamental para prevenir a síndrome hepatorrenal em pacientes de alto risco.
A ascite neutrofílica é definida pela presença de mais de 250 polimorfonucleares (PMN) por mm³ no líquido ascítico. Este é o principal critério para o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Mesmo que a cultura do líquido seja negativa (o que ocorre em até 40% dos casos devido à baixa densidade bacteriana), a presença de neutrófilos elevados justifica o tratamento antibiótico pleno, pois a mortalidade sem tratamento é extremamente alta.
A cefotaxima é uma cefalosporina de terceira geração que cobre os principais patógenos envolvidos na PBE, geralmente bactérias Gram-negativas de origem entérica como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Ela apresenta excelente penetração no líquido ascítico e baixo perfil de nefrotoxicidade em comparação com aminoglicosídeos, sendo o tratamento de escolha clássico nas diretrizes internacionais.
Pacientes cirróticos que apresentam Hemorragia Digestiva Alta (HDA) têm um risco significativamente aumentado de desenvolver PBE e outras infecções bacterianas devido à translocação bacteriana e queda da imunidade. Por isso, todo paciente cirrótico com HDA deve receber antibioticoterapia profilática (geralmente ceftriaxona ou norfloxacino) para reduzir a incidência de infecções e a mortalidade hospitalar.
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