UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2022
Homem, 47a, chega ao Pronto Atendimento referindo queda do estado geral há três dias, com febre e dor abdominal há um dia, acompanhado de aumento de volume abdominal. Antecedentes pessoais: cirrose hepática alcoólica em uso de espironolactona e furosemida. Exame físico: Regular estado geral, descorado +/4, ictérico ++/4, hidratado: PA= 108x58 mmHg; FC= 88 bpm. Abdome ascítico, doloroso à palpação, descompressão brusca negativa: edema maleolar 2+/4+. Hb= 10,4 g/dL: Ht= 31%; leucócitos= 14.700/mm³ (70% neutrófilos); plaquetas= 124.000/mm³; sódio= 132 mEq/L: potássio= 4,7 mEq/L; ureia= 84 mg/dl_; creatinina= 1,2 mg/dL; glicemia de jejum= 94 mg/dL; AST= 48 U/L; ALT= 44 U/L; RNI= 1,6; bilirrubina total= 4,3 mg/dL; albumina= 2,9 g/dL. Líquido ascítico: citologia= 1320 células/mm³, (74% polimorfonucleares); albumina= 0,6 g/dL; glicose= 66 mg/dL; LDH= 102 Ul/L. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
Cirrótico com ascite, febre e dor abdominal + PMN > 250/mm³ no líquido ascítico = Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção comum e grave em pacientes com cirrose e ascite. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido ascítico, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) maior ou igual a 250 células/mm³, na ausência de uma fonte de infecção intra-abdominal cirúrgica. O caso clínico apresenta todos esses critérios.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave e comum da cirrose hepática com ascite, caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirróticos, tornando seu diagnóstico e tratamento precoces cruciais para a sobrevida. A fisiopatologia da PBE envolve a translocação bacteriana do intestino para a circulação sistêmica e, subsequentemente, para o líquido ascítico, facilitada pela disfunção imune e pela permeabilidade intestinal aumentada em pacientes cirróticos. Os sintomas podem ser inespecíficos, incluindo febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, e piora do estado geral ou encefalopatia hepática. Por isso, a suspeita clínica deve ser alta em qualquer paciente cirrótico com ascite que apresente deterioração clínica. O diagnóstico definitivo é feito pela paracentese diagnóstica, com análise do líquido ascítico. O critério mais importante é a contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³. Uma vez diagnosticada, a PBE requer tratamento imediato com antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas de terceira geração, e frequentemente albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal. Residentes devem estar aptos a reconhecer, diagnosticar e iniciar o tratamento da PBE prontamente.
O diagnóstico de PBE é estabelecido pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, na ausência de uma fonte de infecção intra-abdominal cirúrgica (como perfuração intestinal ou abscesso). Sintomas como febre, dor abdominal e alteração do estado mental são comuns.
A paracentese diagnóstica é crucial em todo paciente cirrótico com ascite que apresenta febre, dor abdominal, alteração do estado mental, sangramento gastrointestinal ou deterioração da função renal. Ela permite o diagnóstico precoce da PBE, uma condição com alta mortalidade se não tratada rapidamente.
O tratamento inicial da PBE consiste em antibioticoterapia empírica de amplo espectro, geralmente com cefalosporinas de terceira geração (ex: ceftriaxona ou cefotaxima), por via intravenosa. A albumina intravenosa também é recomendada para prevenir a síndrome hepatorrenal e melhorar a sobrevida.
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