Peritonite Bacteriana Espontânea: Diagnóstico e Manejo

Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 46 anos, antecedente de cirrose hepática, há 3 dias, apresenta sonolência, queda do estado geral e febre. Ao exame físico: ictérica (+1/+4), descorada (+1/+4), desorientada; asterixis (flapping) presente; PA: 110 x 70 mmHg, FC: 100 bpm, T: 38,2 oC; aumento de volume abdominal e sinal de piparote positivo; edema de MMII (+1/+4). Além da coleta de exames gerais, a conduta inicial correta é:

Alternativas

1. A) iniciar antibioticoterapia empírica.
2. B) prescrever lactulose, enema retal e investigar peritonite, se não houver melhora em 48 horas.
3. C) realizar a paracentese.
4. D) solicitar endoscopia digestiva alta.
5. E) solicitar angiotomografia de crânio com contraste.

Pérola Clínica

Cirrose + ascite + febre/dor abdominal/encefalopatia → suspeitar PBE → paracentese diagnóstica.

Resumo-Chave

Paciente cirrótico com ascite e sinais de descompensação (febre, encefalopatia, piora do estado geral) deve ter Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) investigada imediatamente através de paracentese diagnóstica, que é a conduta inicial mais importante.

Contexto Educacional

A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose hepática, sem uma fonte intra-abdominal de infecção cirúrgica. É uma complicação comum e potencialmente fatal da ascite, com uma incidência anual de 10-30% em pacientes cirróticos com ascite. A PBE é uma das principais causas de descompensação da cirrose e está associada a alta mortalidade se não for diagnosticada e tratada precocemente. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do intestino para os linfonodos mesentéricos e, subsequentemente, para o líquido ascítico, devido a alterações na barreira intestinal e no sistema imunológico em pacientes cirróticos. Os sinais e sintomas podem ser inespecíficos, incluindo febre, dor abdominal, piora da ascite, encefalopatia hepática e deterioração da função renal. A ausência de dor abdominal não exclui o diagnóstico. A conduta inicial e mais importante na suspeita de PBE é a realização de paracentese diagnóstica para análise do líquido ascítico. A contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³ é o critério diagnóstico. Após a coleta do líquido, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente, geralmente com cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona ou cefotaxima, cobrindo os principais patógenos entéricos. O tratamento precoce é crucial para melhorar o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?

O diagnóstico de PBE é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção cirúrgica.

Por que a paracentese é a conduta inicial mais importante na suspeita de PBE?

A paracentese permite a análise do líquido ascítico para confirmar o diagnóstico de PBE, identificar o agente etiológico e guiar a antibioticoterapia, que deve ser iniciada prontamente após a coleta.

Quais são os principais agentes etiológicos da PBE?

Os principais agentes são bactérias gram-negativas entéricas, como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, e, em menor grau, cocos gram-positivos como Streptococcus pneumoniae.

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