HSL Copacabana - Hospital São Lucas Copacabana (RJ) — Prova 2021
J.M.S, masculino, 50 anos, etilista há mais de 20 anos, em tratamento irregular, portador de cirrose alcoólica chega à urgência queixando-se de aumento do volume abdominal com desconforto e inapetência há cerda de 8 dias. Evacua em média 2x/dia com uso de lactulona, sem exteriorizar sangramentos e neva febre. Encontra-se em regular estado geral, hipohidratado 2+/4+, acordado e colaborativo. PA = 100x60 mmHg, FC = 110 bpm, FR 21 irpm. Aparelho cardiovascular sem alterações ao exame físico, MV reduzido em bases. Abdome globoso e distendido, com macicez móvel e piparote positivo, indolor a palpação superficial e profunda sem descompressão dolorosa e MMII com edema 2+/4+.Paracentese realizada com os seguintes resultados no líquido ascítico: Albumina 0,5g/dl; 460 células/mm³ (sendo 80% de polimorfonucleares), ausência de bactérias ao GRAM. Cultura solicitada em andamento.Exames laboratoriais de sangue: Albumina 2,5 g/dl, ureia 120 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, sódio 128 mEq/l, potássio 3,2 mEq/l, hemoglobina de 9,8 g/dl, 11.000 leucócitos com diferencial normal, plaquetas 100.000/mm³.Qual das alternativas melhor responde os elementos a serem prescritos para este paciente?
Ascite + PMN > 250/mm³ (mesmo sem febre) = PBE → Ceftriaxona + albumina (se creatinina >1,0 ou ureia >30 ou bilirrubina >4).
O paciente apresenta cirrose e ascite com contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico de 368/mm³ (80% de 460), o que configura diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A PBE deve ser tratada com antibiótico de amplo espectro (ex: ceftriaxona) e, devido à disfunção renal (creatinina 1,8 mg/dl), é indicada a expansão volêmica com albumina para prevenir síndrome hepatorrenal.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose e ascite, sem uma fonte intra-abdominal óbvia de infecção. É uma complicação comum e potencialmente fatal da cirrose descompensada, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. O diagnóstico e manejo adequados são cruciais para a sobrevida do paciente. O diagnóstico de PBE é estabelecido pela paracentese diagnóstica. A contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é o critério diagnóstico, independentemente da presença de febre ou outros sinais de infecção. No caso apresentado, 80% de 460 células/mm³ totalizam 368 PMN/mm³, confirmando a PBE. A cultura do líquido ascítico é importante para identificar o agente etiológico, mas o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente. O tratamento da PBE consiste em antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas de terceira geração (ex: ceftriaxona ou cefotaxima), por via intravenosa. Além da antibioticoterapia, a administração de albumina intravenosa é fundamental para pacientes com PBE que apresentam disfunção renal (creatinina > 1,0 mg/dL, ureia > 30 mg/dL) ou bilirrubina sérica > 4 mg/dL, pois reduz o risco de desenvolvimento de síndrome hepatorrenal e melhora a sobrevida. A expansão volêmica com albumina é, portanto, uma medida protetora renal essencial neste cenário.
O diagnóstico de PBE é confirmado pela paracentese diagnóstica, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, mesmo na ausência de sintomas clássicos de infecção ou febre.
O tratamento inicial para PBE inclui antibióticos de amplo espectro, como ceftriaxona ou cefotaxima, por via intravenosa. Além disso, a administração de albumina intravenosa é indicada para pacientes com disfunção renal, bilirrubina elevada ou creatinina > 1,0 mg/dL para prevenir a síndrome hepatorrenal.
A albumina intravenosa é utilizada no tratamento da PBE, especialmente em pacientes com disfunção renal, para prevenir a síndrome hepatorrenal e melhorar a sobrevida. Ela atua expandindo o volume plasmático e modulando a resposta inflamatória sistêmica, protegendo a função renal.
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