UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024
Paciente de 62 anos, com cirrose por hepatite C e álcool, foi trazido à Emergência por confusão mental e aumento de volume abdominal. Ao exame físico, apresentava ascite, flapping e desorientação. Os exames complementares iniciais revelaram hemoglobina de 9,3 g/dl, leucócitos de 2.430/mm³, plaquetas de 56.000/mm³, creatinina de 2,3 mg/dl, sódio de 132 mEq/l, tempo de protrombina de 18,1 segundos e atividade de 52%, bilirrubina total de 2,8 mg/dl e direta de 1,9 mg/dl. Em relação ao caso clínico, assinale a assertiva correta.
Paciente cirrótico com ascite e confusão mental → PBE é causa comum de descompensação e encefalopatia → Paracentese diagnóstica URGENTE.
Em pacientes cirróticos com ascite e qualquer sinal de descompensação (confusão mental, febre, dor abdominal, piora da função renal), a peritonite bacteriana espontânea (PBE) deve ser suspeitada e uma paracentese diagnóstica realizada imediatamente. A PBE é uma infecção grave do líquido ascítico, frequentemente assintomática ou com sintomas inespecíficos, e é um importante gatilho para encefalopatia hepática e piora da função renal.
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva que pode levar a múltiplas descompensações, sendo a ascite uma das mais comuns. Pacientes com ascite estão em risco elevado de desenvolver peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente. A PBE é uma emergência médica que exige diagnóstico e tratamento rápidos, pois está associada a alta morbimortalidade. A fisiopatologia da PBE envolve a translocação bacteriana do intestino para a circulação e, subsequentemente, para o líquido ascítico, facilitada pela disbiose intestinal e pela disfunção imune em pacientes cirróticos. Os sintomas podem ser inespecíficos, como febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, ou até mesmo ausentes, sendo a alteração do estado mental (encefalopatia hepática) um dos sinais mais importantes de descompensação. A paracentese diagnóstica é o método padrão ouro para o diagnóstico de PBE, devendo ser realizada em todo paciente cirrótico com ascite que apresente qualquer sinal de descompensação. O tratamento consiste em antibioticoterapia empírica de amplo espectro, geralmente com cefalosporinas de terceira geração, e albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal. O manejo da ascite com diuréticos e a restrição hídrica para hiponatremia são importantes, mas secundários à investigação e tratamento da PBE em um quadro agudo de descompensação.
A paracentese diagnóstica é indicada em qualquer paciente cirrótico com ascite que apresente febre, dor abdominal, alteração do estado mental (encefalopatia), piora da função renal, leucocitose periférica, sangramento gastrointestinal ou hipotensão, pois estes podem ser sinais de peritonite bacteriana espontânea (PBE).
A PBE é um dos principais desencadeantes da encefalopatia hepática em pacientes com cirrose. A infecção sistêmica e a inflamação associadas à PBE podem levar a um aumento da produção de amônia e outras neurotoxinas, além de disfunção orgânica, contribuindo para a piora do estado mental.
A dosagem de amônia sérica, embora útil, não é o padrão ouro para o diagnóstico de encefalopatia hepática devido à sua baixa especificidade e sensibilidade, e à má correlação com o grau de encefalopatia. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de alterações neuropsiquiátricas em um paciente com doença hepática.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo