FJG - Fundação João Goulart / SMS Rio de Janeiro — Prova 2015
Paciente portador de nefropatia crônica dá entrada na emergência com quadro de dor abdominal e febre. Ao exame físico, percebe-se a presença de irritação peritoneal. Solicitada tomografia, é observado líquido ascítico em moderada quantidade. O médico decide colher amostra desse líquido para exame e obtém o seguinte resultado da análise do líquido: neutrófilos 250/mm³; proteínas muito baixas; bacterioscopia negativa. A conduta médica deve ser:
Ascite em nefropata + neutrófilos ≥ 250/mm³ + irritação peritoneal → PBE = Iniciar ATB empírico.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação grave em pacientes com ascite, especialmente em nefropatas ou cirróticos. O diagnóstico é confirmado por uma contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250/mm³, mesmo com bacterioscopia negativa, indicando a necessidade de antibioticoterapia imediata.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico, comum em pacientes com cirrose hepática e, menos frequentemente, em outras condições que cursam com ascite, como a nefropatia crônica. A PBE é caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente de contaminação, sendo uma complicação com alta morbidade e mortalidade se não tratada prontamente. A fisiopatologia da PBE envolve a translocação bacteriana do intestino para a circulação sistêmica e, posteriormente, para o líquido ascítico, facilitada por alterações na barreira intestinal e na imunidade em pacientes com ascite. O diagnóstico é feito pela paracentese diagnóstica, onde a contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é o critério mais importante, mesmo que a cultura ou bacterioscopia inicial seja negativa. Outros achados incluem proteínas baixas e glicose normal. A conduta médica para PBE é a antibioticoterapia empírica imediata, geralmente com cefalosporinas de terceira geração (ex: cefotaxima ou ceftriaxona), que cobrem os patógenos mais comuns (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). A demora no início do tratamento está associada a um aumento significativo da mortalidade. Além dos antibióticos, a albumina intravenosa pode ser administrada para prevenir a síndrome hepatorrenal em pacientes cirróticos, embora seu papel em nefropatas seja menos estabelecido. A observação clínica é crucial para monitorar a resposta ao tratamento.
Os critérios diagnósticos para PBE incluem uma contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ e uma cultura monomicrobiana ou negativa, na ausência de uma fonte cirúrgica de infecção intra-abdominal.
A conduta inicial é iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro imediatamente após a coleta do líquido ascítico para cultura e análise, geralmente com cefalosporinas de terceira geração como a ceftriaxona ou cefotaxima.
A bacterioscopia é frequentemente negativa na PBE porque a concentração bacteriana no líquido ascítico pode ser baixa. O diagnóstico é primariamente baseado na contagem de neutrófilos, que reflete a resposta inflamatória à infecção.
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