Cirrose Descompensada: Manejo de PBE e Encefalopatia

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente masculino, 53 anos, portador de cirrose hepática por hepatite C, em uso de furosemida e aguardando transplante hepático. Há três dias apresentou temperatura de 38,4 ºC e aumento do volume abdominal. Posteriormente tornou-se confuso, desorientado, com flapping e sonolência. Os exames na sala de emergência mostraram: Hb: 11,7 g/dL; leucócitos: 5.670/mm³; plaquetas 120.000/mm³; ureia 72 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dL; glicose 110 mg/dL; Na⁺ 128 mEqg/L; K⁺ 2,8 meqg/L, C𝓁⁻ 101 mEg/L. Assinale qual é a conduta mais adequada na admissão. 

Alternativas

1. A) Aumentar o diurético, repor K⁺ por via parenteral e prescrever norfloxacino. 
2. B) Corrigir a hipocalemia, investigar estado infeccioso e prescrever enema de lactulose. 
3. C) Orientar restrição de água livre, manter a furosemida e administrar lactulose. 
4. D) Administrar soro fisiológico, repor K⁺ por via parenteral e iniciar espironolactona. 

Pérola Clínica

Cirrótico com febre e ascite → PBE; confusão e flapping → Encefalopatia Hepática. Conduta: investigar infecção, corrigir eletrólitos, tratar EH.

Resumo-Chave

O paciente cirrótico apresenta um quadro complexo de descompensação, com sinais de peritonite bacteriana espontânea (febre, aumento do volume abdominal), encefalopatia hepática (confusão, flapping) e distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia). A conduta inicial deve abordar essas emergências.

Contexto Educacional

A cirrose hepática é uma condição crônica que pode levar a múltiplas descompensações, como ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE) e encefalopatia hepática (EH). A PBE é uma infecção grave do líquido ascítico, frequentemente monobacteriana, que se manifesta com febre, dor abdominal e piora do estado geral, sendo uma das principais causas de mortalidade em cirróticos. A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre devido à incapacidade do fígado de metabolizar toxinas, como a amônia, levando a alterações de consciência e comportamento. Distúrbios eletrolíticos, como hiponatremia dilucional e hipocalemia, são comuns em cirróticos, especialmente aqueles em uso de diuréticos, e podem agravar a EH ou a função renal. O manejo de um paciente cirrótico descompensado exige uma abordagem multifacetada. A suspeita de PBE requer paracentese diagnóstica e início imediato de antibióticos empíricos (ex: cefotaxima). A EH é tratada com lactulose para reduzir a produção e absorção de amônia. A correção de eletrólitos e a avaliação da função renal são essenciais para estabilizar o paciente e prevenir complicações adicionais.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes cirróticos?

Sinais de alerta incluem febre, dor abdominal, aumento do volume abdominal, sensibilidade abdominal, alteração do estado mental e deterioração da função renal. A paracentese diagnóstica é crucial.

Qual a conduta inicial para um paciente cirrótico com suspeita de PBE e encefalopatia hepática?

A conduta imediata envolve paracentese diagnóstica para PBE (iniciar antibióticos empíricos), correção de distúrbios eletrolíticos (como hipocalemia) e tratamento da encefalopatia hepática com lactulose ou rifaximina.

Por que a hipocalemia é uma preocupação em pacientes com cirrose e encefalopatia hepática?

A hipocalemia pode precipitar ou agravar a encefalopatia hepática, pois a alcalose metabólica associada aumenta a conversão de amônia em amônio, que pode atravessar a barreira hematoencefálica, além de potencializar a ação de diuréticos.

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