Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025
Homem, 61 anos, com diagnóstico de cirrose hepática por vírus da hepatite C (HCV) e hepatocarcinoma inicial, é admitido com dor abdominal, temperatura axilar de 37,8ºC e confusão mental. Faz uso regular de propranolol (40 mg/dia) e espironolactona (100 mg/dia). Exame físico: pressão arterial de 100 x 60 mmHg e frequência cardíaca de 64 bpm; abdome doloroso difusamente à palpação; ascite de grande volume; presença de flapping e edema de membros inferiores (++/4+). Exames laboratoriais: sódio 129 mEq/L; potássio 3,4 mEq/L; ureia 90 mg/dL; creatinina 2,0 mg/dL; hemoglobina 11,3 g/dL; leucócitos 11.500/mm³ com 70% de neutrófilos; plaquetas 60.000/mm³; INR 1,6; bilirrubina total 2,3 mg/dL (direta 1,7 mg/dL); albumina 2,8 g/dL. Paracentese diagnóstica: 350 células com 80% de polimorfonucleares; albumina 0,8 g/dL; glicose 76 mg/dL. Qual é a abordagem inicial mais adequada?
Cirrótico com ascite + febre/dor abdominal/encefalopatia → Suspeitar de PBE. PMN > 250/mm³ no líquido ascítico = Cefotaxima + Albumina + Suspender diuréticos.
No paciente cirrótico com Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), a antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª geração) deve ser imediata. A infusão de albumina é fundamental para prevenir a Síndrome Hepatorrenal, uma complicação grave com alta mortalidade.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção bacteriana do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose avançada, sem uma fonte intra-abdominal evidente de contaminação. É uma complicação grave, associada a alta mortalidade. O quadro clínico clássico inclui febre, dor abdominal e piora da encefalopatia hepática, mas pode ser oligossintomático, exigindo alto índice de suspeita. O diagnóstico é estabelecido pela paracentese, que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³. O tratamento deve ser iniciado empiricamente logo após a confirmação, sem aguardar resultados de cultura. A terapia de escolha é uma cefalosporina de terceira geração, como a cefotaxima, por 5 a 7 dias. Uma das complicações mais temidas da PBE é a Síndrome Hepatorrenal (SHR), uma forma de lesão renal aguda funcional. Para prevenir essa complicação, é crucial a administração de albumina intravenosa, que atua como expansor plasmático e melhora a disfunção circulatória. Além disso, medicamentos que podem piorar a função renal, como diuréticos e betabloqueadores, devem ser suspensos.
O diagnóstico é confirmado por uma contagem de neutrófilos (polimorfonucleares) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, na ausência de uma fonte intra-abdominal de infecção. A cultura do líquido pode ser positiva, mas o tratamento não deve aguardá-la.
A albumina é usada para expansão volêmica e melhora da disfunção circulatória, reduzindo significativamente o risco de desenvolvimento da Síndrome Hepatorrenal e a mortalidade em pacientes com PBE, especialmente naqueles com disfunção renal (creatinina > 1 mg/dL) ou hepática grave (bilirrubina > 4 mg/dL).
Diuréticos (espironolactona, furosemida) e betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) devem ser suspensos, pois podem agravar a hipotensão arterial e a hipoperfusão renal, piorando a lesão renal aguda e a síndrome hepatorrenal.
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