PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2021
Benedito, 64 anos, é sabidamente portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica, é levado ao pronto-atendimento, mais uma vez, por apresentar dor abdominal, confusão mental e oligúria há 48 horas. Ao exame físico, está ictérico +, presença de aranhas vasculares, asterixis e ascite volumosa, com dor acentuada à palpação profunda, edema de MMII ++, sem déficits motores, pressão arterial 118/84mmHg. O residente que o atendeu fez paracentese de alívio e o exame do líquido ascítico revelou 650 células, com 80% de neutrófilos. Considere creatinina sérica = 1,8mg/dl e K de 4,0mEq/l. A conduta a ser instituída é:
PBE + Cr > 1,0 mg/dL ou Bilirrubina > 4,0 mg/dL → Cefotaxima + Albumina IV para prevenir/tratar Síndrome Hepatorrenal.
O paciente apresenta peritonite bacteriana espontânea (PBE) confirmada pela contagem de neutrófilos no líquido ascítico (>250/mm³). A presença de disfunção renal (creatinina 1,8 mg/dL) indica alto risco de síndrome hepatorrenal (SHR) ou já SHR, tornando a albumina intravenosa essencial junto à antibioticoterapia com cefotaxima para melhorar a sobrevida e a função renal.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave e comum da cirrose hepática com ascite, caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal cirúrgica. Sua alta morbimortalidade a torna um tema crítico para residentes, com prevalência significativa em pacientes internados com cirrose. O reconhecimento precoce e o tratamento adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico. A fisiopatologia envolve translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico devido à disfunção da barreira intestinal e imunodeficiência em cirróticos. O diagnóstico é estabelecido pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, obtida por paracentese. Sinais e sintomas incluem dor abdominal, febre, confusão mental e piora da função renal, mas a PBE pode ser assintomática, justificando a paracentese diagnóstica em todos os cirróticos com ascite internados. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente com uma cefalosporina de terceira geração, como a cefotaxima, cobrindo os principais patógenos gram-negativos. A administração concomitante de albumina intravenosa é essencial em pacientes com disfunção renal (creatinina > 1,0 mg/dL), bilirrubina total > 4,0 mg/dL ou ureia > 30 mg/dL, pois comprovadamente previne a síndrome hepatorrenal e reduz a mortalidade. A profilaxia secundária com norfloxacina ou ciprofloxacina é indicada após o primeiro episódio de PBE.
O diagnóstico de PBE é confirmado pela paracentese diagnóstica que revela uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³. A cultura do líquido ascítico pode ser positiva, mas o tratamento empírico não deve ser atrasado.
A albumina intravenosa é crucial na PBE, especialmente em pacientes com disfunção renal (creatinina > 1,0 mg/dL), bilirrubina total > 4,0 mg/dL ou ureia > 30 mg/dL, pois reduz a incidência de síndrome hepatorrenal e melhora a sobrevida.
A antibioticoterapia de primeira linha para PBE é uma cefalosporina de terceira geração, como a cefotaxima, administrada por via intravenosa. A ciprofloxacina pode ser usada para profilaxia secundária ou em casos selecionados de profilaxia primária.
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