HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2021
Paciente sexo feminino, 60 anos, do lar, estilista há 30 anos, predominantemente uso de destilados, portadora de hipertensão arterial sistêmica e cirrose hepática de etiologia sabidamente alcoólica, procura a emergência no seu plantão com queixa de desconforto, aumento do volume abdominal e anorexia há 6 dias. Nega febre, evacuações presentes 2x ao dia com uso regular de laxantes. Ao exame: lúcida, orientada, calma, desidratada +++, PA 100x70 mmHg, FC 110 bpm, FR 20 ipm, aparelho circulatório e pulmonar sem alterações, abdome distendido, macicez móvel de decúbito presente, indolor à palpação ou à descompressão brusca, membros inferiores com edema ++/4. Você solicita uma paracentese diagnóstica com os seguintes achados: albumina 0,5 g/dl e 456 células/mm³ (80% de polimorfonucleares e 20% de mononucleares), cultura em andamento. Assinale a melhor opção a baixo para o tratamento dessa paciente:
PBE: PMN > 250/mm³ no líquido ascítico → iniciar Ceftriaxone empírico.
A paciente apresenta ascite com contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250/mm³ (80% de 456 = 364 PMN/mm³), o que é diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), mesmo sem febre. O tratamento empírico inicial para PBE é com antibióticos de amplo espectro, como a Ceftriaxone.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção comum e grave do líquido ascítico em pacientes com cirrose hepática, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. Sua prevalência em pacientes cirróticos hospitalizados com ascite pode chegar a 30%. É crucial para residentes reconhecer e manejar esta complicação. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico, facilitada pela disfunção imune e aumento da permeabilidade intestinal na cirrose. O diagnóstico é feito pela paracentese, com contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³. A cultura do líquido ascítico é positiva em cerca de 40% dos casos, mas o tratamento não deve aguardar seu resultado. O tratamento da PBE consiste em antibioticoterapia empírica imediata, sendo a Ceftriaxone a droga de escolha. A administração de albumina intravenosa é fundamental para prevenir a síndrome hepatorrenal e melhorar a sobrevida. A profilaxia secundária com norfloxacino ou ciprofloxacino é indicada após o primeiro episódio de PBE.
O diagnóstico de PBE é estabelecido pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. A cultura do líquido ascítico é importante, mas o tratamento deve ser iniciado empiricamente antes de seu resultado.
O tratamento empírico inicial para PBE é com antibióticos de amplo espectro, sendo a Ceftriaxone a droga de escolha. A albumina intravenosa também é recomendada para prevenir a síndrome hepatorrenal.
Os sinais e sintomas de PBE podem ser inespecíficos, incluindo febre, dor abdominal, alteração do estado mental e piora da ascite. No entanto, a PBE pode ser assintomática, sendo fundamental a paracentese diagnóstica em cirróticos com ascite e qualquer sinal de descompensação.
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