Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
A paracentese diagnóstica realizada no pronto atendimento, em um homem de 44 anos acompanhado ambulatorialmente por hepatite C crônica, hemodinamicamente estável, com icterícia, ascite, dor abdominal, febre e sonolência, mostrou líquido ascítico levemente turvo com presença de 900 células/mm³, sendo 30% leucócitos polimorfonucleares. A conduta mais adequada é
Ascite + febre/dor abdominal + PMN ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico → Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) → Cefalosporina 3ª geração EV.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose com ascite, caracterizada por infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico. O diagnóstico é feito pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico, e o tratamento empírico com cefalosporina de terceira geração é crucial.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre em pacientes com cirrose hepática e ascite, sem uma fonte intra-abdominal de infecção que possa ser tratada cirurgicamente. É uma das complicações mais comuns e sérias da cirrose, associada a alta morbidade e mortalidade. A fisiopatologia envolve translocação bacteriana do intestino para os linfonodos mesentéricos e, posteriormente, para o líquido ascítico, facilitada pela imunodeficiência e alterações na barreira intestinal em pacientes cirróticos. O diagnóstico de PBE é feito pela paracentese diagnóstica, que deve ser realizada em todo paciente cirrótico com ascite que apresente febre, dor abdominal, alteração do estado mental, sangramento gastrointestinal ou deterioração da função renal. O critério diagnóstico principal é a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. A cultura do líquido ascítico, embora importante, pode ser negativa em uma parcela significativa dos casos, e o tratamento não deve ser atrasado aguardando seu resultado. O tratamento da PBE deve ser iniciado empiricamente com antibioticoterapia de amplo espectro, preferencialmente cefalosporinas de terceira geração intravenosas (como cefotaxima ou ceftriaxona), que cobrem os principais patógenos Gram-negativos entéricos. A albumina intravenosa também é recomendada para pacientes com PBE e disfunção renal ou bilirrubina total elevada, para prevenir a síndrome hepatorrenal. A profilaxia secundária com antibióticos orais é indicada para pacientes que sobreviveram a um episódio de PBE.
O diagnóstico de PBE é estabelecido pela presença de mais de 250 polimorfonucleares (PMN) por mm³ no líquido ascítico, na ausência de um foco infeccioso intra-abdominal cirúrgico.
O tratamento empírico inicial para PBE é com cefalosporinas de terceira geração intravenosas, como a ceftriaxona ou cefotaxima, devido à sua eficácia contra os principais patógenos Gram-negativos.
A cultura do líquido ascítico pode ser negativa em até 40% dos casos de PBE devido à baixa carga bacteriana ou à dificuldade de crescimento dos microrganismos em meios de cultura padrão, mas o diagnóstico ainda é feito pela contagem de PMN.
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