FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Um homem de 48 anos com hepatite C crônica, cirrose e ascite vem a consulta médica após dois dias de confusão mental. Ele nega febre, calafrios, hematêmese ou melena. Ao exame físico, sua temperatura é de 35,5ºC, a pressão arterial 90/60 mmHg, freqüência cardíaca de 100 batimentos por minutos, freqüência respiratória de 30 irpm. Ele está confuso e agitado, com presença de asterixis. Seu abdome apresenta ascite tensa, mas indolor, suas fezes estão negativas para sangue. Seus exames laboratoriais incluem leucócitos 8.600, creatinina 2,1 (anteriormente 0,8), e bilirrubina 7,7 (previamente 2,3). Ele está eliminando apenas pequenas quantidades de urina, mas seu exame de urina é normal. Qual dos seguintes é o procedimento indicado para a conclusão?
Cirrótico com ascite, febre/confusão e piora renal → PBE até prova em contrário. Paracentese diagnóstica é essencial.
O quadro clínico de um paciente cirrótico com ascite, confusão mental (encefalopatia), hipotensão, taquicardia, taquipneia e piora da função renal, mesmo sem febre evidente, é altamente sugestivo de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) com possível sepse associada. A paracentese diagnóstica é o procedimento chave para confirmar a PBE, e hemoculturas são importantes para identificar o agente etiológico da sepse.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção comum e grave em pacientes com cirrose e ascite, associada a alta morbimortalidade. É uma das principais causas de descompensação aguda em cirróticos, manifestando-se frequentemente com febre, dor abdominal, mas também com sinais mais sutis como piora da encefalopatia hepática, insuficiência renal ou choque, mesmo na ausência de sintomas abdominais clássicos. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico, facilitada pela disfunção da barreira intestinal e pela imunodeficiência associada à cirrose. O diagnóstico precoce é fundamental, pois o atraso no tratamento aumenta significativamente a mortalidade. A paracentese diagnóstica é o pilar do diagnóstico, com a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico sendo o principal critério. O manejo da PBE inclui antibioticoterapia empírica imediata (geralmente cefalosporinas de terceira geração) e medidas de suporte. A profilaxia secundária é indicada após o primeiro episódio. É crucial que residentes reconheçam a PBE como uma emergência médica e saibam realizar a paracentese e interpretar seus resultados.
Sinais de alerta incluem febre, dor abdominal, sensibilidade abdominal, alteração do estado mental (encefalopatia), hipotensão, taquicardia, piora da função renal e leucocitose, mesmo na ausência de febre.
A paracentese diagnóstica permite a análise do líquido ascítico para contagem de neutrófilos (PMN > 250 células/mm³) e cultura, confirmando a PBE e orientando o tratamento antibiótico adequado.
A PBE deve ser sempre investigada em qualquer descompensação aguda de cirróticos. A diferenciação é feita pela paracentese, que exclui outras causas como hemorragia digestiva, encefalopatia por outras causas ou síndrome hepatorrenal isolada.
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