HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 46 anos, previamente etilista e portador de cirrose. É admitido por dor abdominal, aumento de volume abdominal e inapetência há 1 semana. Nega febre, trauma ou sangramentos. Ao exame: REG, PA: 90x60 mmHg, FC: 108 bpm, FR: 20 irpm, abdome distendido, ascítico, sem sinais de peritonite, ausculta cardiopulmonar fisiológica, edema MMII ++/4.Resultados de exames demonstraram Hb: 11,1 g/dL, leucócitos 10.850/mm³, plaquetas 98.000/mm³. Ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdome demonstraram fígado de dimensões reduzidas, esplenomegalia e volumosa ascite. Líquido ascitico com 460 células/mm³, 80% de polimorfonucleares, coloração de Gram parcial negativo, cultura em análise. Assinale qual a melhor conduta.
PBE (PMN > 250/mm³) → Ceftriaxona + Albumina (1,5g/kg D1 e 1,0g/kg D3) para prevenir síndrome hepatorrenal.
O tratamento da PBE requer antibioticoterapia empírica imediata e expansão volêmica com albumina para reduzir o risco de insuficiência renal aguda, principal causa de morte nesses pacientes.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente de contaminação. É uma complicação grave da cirrose, decorrente da translocação bacteriana e do comprometimento do sistema reticuloendotelial. O quadro clínico pode ser sutil, manifestando-se apenas como dor abdominal leve, febre, ou descompensações da doença de base, como encefalopatia hepática ou lesão renal aguda. O manejo terapêutico baseia-se em dois pilares: erradicação da infecção e proteção da função renal. A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da paracentese. A expansão com albumina é o diferencial no prognóstico, prevenindo a Síndrome Hepatorrenal tipo 1, que possui altíssima letalidade. Após o episódio agudo, o paciente deve iniciar profilaxia secundária com norfloxacino (400mg/dia) por tempo indeterminado ou até o transplante hepático, devido ao alto risco de recorrência.
O diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é confirmado pela presença de uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico igual ou superior a 250 células/mm³. Este cálculo é realizado multiplicando a contagem total de leucócitos na ascite pela porcentagem de neutrófilos. Mesmo que a cultura do líquido seja negativa (PBE cultura-negativa), a presença de PMN ≥ 250 é indicação absoluta de tratamento, pois a sensibilidade da cultura é limitada e o atraso no tratamento aumenta a mortalidade. No caso clínico apresentado, 80% de 460 células resulta em 368 PMN/mm³, confirmando o diagnóstico.
A administração de albumina humana na PBE reduz drasticamente a incidência de Síndrome Hepatorrenal (SHR) e a mortalidade. A infecção peritoneal induz uma resposta inflamatória sistêmica que agrava a vasodilatação esplâncnica e reduz o volume arterial efetivo, levando à hipoperfusão renal. A albumina atua como expansor plasmático e possui propriedades antioxidantes. O protocolo clássico recomenda 1,5 g/kg de peso no primeiro dia (D1) e 1,0 g/kg no terceiro dia (D3). É especialmente mandatória se a creatinina for > 1 mg/dL, ureia > 30 mg/dL ou bilirrubina total > 4 mg/dL.
Para PBE adquirida na comunidade, as cefalosporinas de terceira geração, como a Ceftriaxona (2g/dia) ou Cefotaxima, são o tratamento de primeira linha devido à excelente cobertura contra enterobactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella) e cocos gram-positivos. O tratamento dura geralmente de 5 a 7 dias. Em pacientes com uso prévio de quinolonas ou infecções nosocomiais, deve-se considerar o risco de germes multirresistentes e ajustar a terapia para carbapenêmicos ou associações conforme o perfil de resistência local da instituição.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo